부평하모니프로젝트 <소리를 더하다>

참여 신청서

신청자명	성별	나이	가족관계	연락처
거주지역 (동까지 기재)
E-mail
가족 소개 및 참여동기

<개인정보 수집 및 이용 동의 안내>

○ 개인정보 수집, 이용 목적 : 부평하모니프로젝트 참여 신청

○ 개인정보 수집, 이용 항목 : 성명, 주소, 연락처, E-mail

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 프로그램 종료 시까지(2015.06.13)

○ 개인정보 동의 거부 고지 : 개인정보 수집 및 이용에 거부하실 수 있으나 거부 시 참여가 어려울 수 있음

○ 개인정보 수집, 이용 법적 근거 :「개인정보보호법」 제15조

본인은 개인정보 수집에 동의합니다.       □ 동의함    □ 동의하지 않음

위와 같이 부평하모니프로젝트 <소리를 더하다>를  신청합니다.

2015년      월      일

부평구문화재단