	응 모 원 서
	※ 접수번호			지 원 부 문		①소프라노 ②메조소프라노 ③알토							사 진 (3.0cm×4.0cm)
	성 명			생년월일				성별
	주 소
	실기평가곡								전화번호
	본인은 인천광역시부평구 구립여성합창단에 입단하고자 위와 같이 지원합니다. 2015년 월 일 지원자 : (인) 인천광역시부평구문화재단 이사장 귀하
	사 진 (3.0cm×4.0cm)		접 수 증
			※ 접수번호				지 원 부 문				①소프라노 ②메조소프라노 ③알토
			성 명				생년월일							성별
			주 소
	접 수 자 : (인)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리기관 : (재)인천광역시부평구문화재단

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용  [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	본인의 개인정보 삭제 요청시 까지
이메일, 연락처, 주소	단원 활동과 관련한 정보의 이용
주민등록번호, 생년월일	자격 확인 및 단원 활동 관련 서비스 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 자격증 발급신청에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 자격증 발급 및 증빙서류 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까 ?       □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20    년      월     일

성    명 :                (서명 또는 인)

(재)인천광역시부평구문화재단 이사장 귀하