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	2023 청소년동아리 지원사업 <문화모둠> 지원신청서
접수번호 (기재하지 마세요)
신청인 (단체)정보	구 분	▢ 학교 ▢ 기타기관 ▢ 민간
	동아리명			소속기관명
	대표자 (담당지도사)	성 명
		연락처
		이메일
동아리 소개	설립목적, 활동목적 및 주요 활동내용 등 자유롭게 기재
사업 신청 이유	사업을 통해 이루고자하는 목표, 진행 방향 등
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 2023 청소년동아리 지원사업 「문화모둠」 사업절차 및 신청조건에 대하여 숙지하고 동의하며, 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 대표자 : (인/서명) (재)부평구문화재단 대표이사 귀하

[붙임 2] 단체활동계획서

동아리명
창 단 일	년 월 일 정확한 일자를 모를 경우 대략적으로 기입
활동목표	동아리의 활동 목표, 추구하는 방향 등을 작성해주세요
활동경력	동아리가 활동했었던 경력, 이력을 작성해주세요
월별 활동계획	-신청 예산내용에 따른 월별 세부내용 기입 ex) 강사비 지원 신청 시 교육 세부내용 등 사업비 지원 신청 시 다수 사용계획 등 -표 삽입, 별지첨부 등 자유롭게 기재 ※반드시 세부적으로 기입해주시기 바랍니다.

NO	이름	성별	소속 (학교/단체)	학년	나이	개인정보 수집‧이용 동의	사진촬영 및 초상이용 동의
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※첨부된 개인정보수집이용동의서 및 초상이용동의서 내용 확인 후 활동 예정 대상자 전원 서명 必

※자필 서명 후 스캔파일로 첨부

[붙임 3] 예산서

(단위 : 원)
지출예산	항목	산출내역	자부담금액	신청금액
	강사비	200,000원 * 2회 * 2개월		8,000,000
	총 금액(원)		0원	8,000,000원

※ 신청금액에 해당하는 내용으로 기입하되 필요시 자부담금액 기입

※ 최대 100만원까지 신청 가능하며 심사 후 지원 금액이 조정될 수 있음

※ 산출내역 작성 시, 구체적인 산출근거 기재 (예시) 단가(원)x수량(명,부,회 등)=ㅇㅇㅇ원

□ 지원금 편성 항목

구분	예산과목		산정기준
	항목	세목
사용 가능	인건비	강사료	부평구문화재단 실비변상기준에 따름 강사 이력서 검토 必 원천세 포함 산정
	사업비	재료비	동아리 활동에 필요한 각종물품 - 물품 1건 당 최대 10만원 지원 (초과비용 자부담 가능)
		의상비
		소모품비
사용 불가	일반운영비		동아리 운영비‧통신비‧일반사무용품비 등 동아리 역량강화와 직접 연관 없는 경비 및 간접 경비 수수료(이체수수료 포함) 및 현금성 지출 등
	회의비 및 다과비
	교통비
	기타

[붙임 3] 동의서

※담당지도사 자필 서명 후 스캔 첨부

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)부평구문화재단은 2023 청소년동아리 지원사업 <문화모둠> 사업 진행과 관련하여 아래와 같이 신청자의 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집‧이용 목적

(재)부평구문화재단은 사업의 신청 관리, 심사 진행 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)부평구문화재단 사업 운영 관리 및 사업 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

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(재)부평구문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등) 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보 제3자 제공 내역

(재)부평구문화재단은 공정한 심의 진행으로 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의의원, 재단 관계자 등

② 개인정보의 이용 목적 : 제출서류에 대한 심사 진행, 사업 자료 수집 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 지원이 일부 제한됩니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

대표자 성명 :              (서명)

2023년      월      일

부평구문화재단 대표이사 귀하

사진 초상 이용 동의서

사업명	2023 청소년 동아리 지원사업 <문화모둠>
동아리명
수집목적	- 내부 자료 보관용 사진으로 기록하여 사업 관계자 공유 본 사업(기부금)의 기록 및 향후 홍보에 활용
사용기간 및 활용처	사업 종료 후, 영리목적이 아닌 다음의 범위에서 영구적으로 사용하고자 함 사내 홍보(재단 홍보 책자, 전단지 포함) 및 사내 행사 홍보물 재단 PR 및 온라인상 과거 행사 내용 등을 데이터베이스화하여 볼 수 있게 하는 것 재단 기록용 책자 발간 등 공익 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등
위와 같이 사진 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 사업 지원이 일부 제한됩니다. 수집된 사진 활용에 동의하십니까? (해당란에 ○표시) 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( )
2023년 월 일 대표자 성명 : (인) (재)인천광역시부평구문화재단 귀하