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	2022 『문화모둠』 지원신청서
접수번호 (기재하지 마세요)
신청인 (단체)정보	구 분		▢ 초등학교 ▢ 중학교 ▢ 고등학교 ▢ 대학교 ▢ 청소년 시설 ▢ 민간
	단체명			소속기관
	대표 청소년	성 명		담당 지도사	성 명
		연락처			연락처
		이메일			이메일
동아리 소개
활동목적 및 활동내용
신청 이유
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「부평구문화재단 문화모둠」 사업절차 및 신청조건에 대하여 숙지하고 동의하며, 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 동아리 대 표 : (인/서명) 동아리 지도자 : (인/서명) (재)부평구문화재단 대표이사 귀하

[붙임 2] 단체활동계획서

동아리명
구 성 일	년 월 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획 *코로나 상황에 따른 대면, 비대면 병행활동 가능	월	활동계획
	7
	8
	9
	10
	11
	12

NO	이름	성별	소속 (학교/단체)	학년	연령	연락처	개인정보수집동의(서명)
1 (대표)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

□활동지원금 사용 계획서

(단위 : 원)
지출예산	예산항목	세부 내용	산출내역	자부담금액	신청금액
	행사 홍보비	홍보비	현수막 제작 10개 * 10,000원		100,000
		재료비	캔버스 5개 * 100,000원		500,000
		제작비	영상제작 1식 * 2,000,000원		2,000,000
		사례비	출연료 2인 * 500,000원		1,000,000
		대관료	공연장대관 1일 * 1,400,000원		1,400,000
	총 금액(원)			원	원

※ 신청금액에 해당하는 내용으로 기입하되 필요시 자부담금액 기입

※ 최대 300만원까지 신청 가능하며 심사 후 신청 금액이 조정될 수 있음

※ 산출내역 작성 시, 구체적인 산출근거 기재 (예시) 단가(원)x수량(명,부,회 등)=ㅇㅇㅇ원

[붙임 3] 개인정보수집이용동의서

※청소년 대표자 자필 서명 후 스캔 첨부

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)부평구문화재단은 2022 청소년동아리 지원사업 <문화모둠> 사업 진행과 관련하여 아래와 같이 신청자의 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집‧이용 목적

(재)부평구문화재단은 사업의 신청 관리, 심의 진행, 지원금 교부 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)부평구문화재단 사업 운영 관리 및 사업 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

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(재)부평구문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등) 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

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지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

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(재)부평구문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증 및 사업 관련 홍보 및 아카이빙을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의의원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증, 사업 관련 홍보 및 아카이빙

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

신청자 :              (서명)

2022년      월      일

부평구문화재단 대표이사 귀하