2020년 성교육 자원활동가 양성교육 신청서

성    명

성  별

생년월일

연 락 처

이 메 일

최종학력

학    과

신청동기

교육관련

경력

교육관련

자격사항

(수료증)

※ 필요시 경력증명 및 자격증 사본을 요청드릴 수 있습니다.

자격증 및 급수	발급기관	발급연도	자격증 번호

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 목적

- 제3기 성교육자원활동가 양성교육 신청자 관리 및 수료증 발급

2. 수집․활용하려는 개인정보의 항목 및 동의여부

- 개인정보 취급동의 – 개인정보보호법 제15조1항(개인정보의수집이용)에 의하여 신청자의 개인정보(이름,  연락처,이메일)를 부평구청소년성문화센터에 알려주는 것에 찬성합니다.  (□예, □아니오)

- 사진, 영상 촬영 동의 – 초상권에 의거하여 교육에 참여하는 모습을 사진으로 찍거나 영상으로 촬영하고   사용하는 것에 찬성합니다.  (□예, □아니오)

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 교육 참여 및 수료증 발급이 제한될 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보존이유 : 교육평가 및 사후관리

- 보존기간 : 교육종료 후 5년 까지

본인은 위와 같이 참가 신청서와 개인정보 수집 및 활용 동의서를 제출합니다.

2020년     월     일

신청인 이름 :                   (서명)

부평구청소년성문화센터장 귀하