[공연명] 코로나19 관련 자가문진표

개인 인적사항
공연관람 일시	월 일 시		연락처			좌석번호		층 열 번
개인정보 수집·이용 동의서
코로나19 감염 예방 및 확산 방지를 위해 만일의 상황 발생 시 인천광역시, 질병관리본부 등 코로나19 관련 정부 기관에 질병 관련 정보 제출 목적으로 최소한의 개인정보(성명,연락처,좌석번호,질병정보)를 수집합니다. 수집한 개인정보는 이외의 목적으로는 사용되지 않으며, 문서 작성일로부터 2주 후 일괄 폐기합니다. 정보 주체는 개인정보 보호법에 의하여 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 이를 거부할 경우 공연 관람이 제한 될 수 있음을 알려드립니다. 허위로 기재하였을 경우, 추후 코로나19 유증상자나 확진자로 확인될 시 관련법에 의거하여 처벌 또는 과태료 처분 대상이 될 수 있으니 정확히 작성해주시기 바랍니다. ※위 내용에 관하여 충분히 인지하였으며 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □동의함 □동의 안함
날짜		2020년 월 일			성명		(서명)

확인사항
현재 37.5℃ 이상의 발열이나 기침, 인후통, 호흡곤란 등 호흡기 증상이 있다.	□ 예	□ 아니오
2. 최근 15일 이내에 해외에 다녀왔거나 해외에 다녀온 사람과 만난 적이 있다.	□ 예	□ 아니오
3. 보건 당국으로부터 자가 격리를 안내 받았거나 가족 혹은 동거인 중에 자가 격리 대상자가 있다.	□ 예	□ 아니오
4. 최근 공개된 국내 확진자의 동선과 겹치는 곳에 머물렀거나 의심할 만한 이력이 있다.	□ 예	□ 아니오

*공연 관람 당일 문진 내용과 체온 측정 결과에 따라 객석 입장이 불가할 수 있습니다.