접수번호

주니어빅밴드 신청서
성 명		학교 학년 반
연락처 (본인 또는 가족 휴대폰)		집전화		휴대폰 연락처가 없을 경우 적어주세요
악기부문	연주가능하거나 연주하고싶은 악기( ) 경력 ( )

※접수문의  (전화 010-3665-7924,     이메일: ibc58@naver.com)

부평구문화재단 ㆍ 부평올스타빅밴드

◀ 개인정보의 수집·이용 동의서 ▶

본인은 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 본인의 개인정보를 다음과 같이 이용하는데 동의합니다.

개인정보 수집·이용목적	개인정보 항목	개인정보 보유·운영기간
신청자 본인 확인 및 공모 관련 문자 안내 등	성명, 학교, 학년, 반, 연락처 등	2016. 9. 5 ~ 2016. 12. 31

동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 주니어빅밴드  신청에 따른 접수, 접수확인 및 필요한 사항 등 안내를 원활하게 제공받지 못할 수 있습니다.

동의함 □        동의하지 않음 □

본인은 개인정보 보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 제3자(부평올스타빅밴드)에게 제공(공유)하는데 동의합니다.

개인정보를 제공 받는자	개인정보수집·이용목적	개인정보 항목	개인정보 보유· 운영기간
부평올스타빅밴드	신청, 접수, 접수확인, 합격자공고시 본인 확인 및 필요한 사항 등	성명, 학교, 학년, 반, 연락처 등	2016.9.5 ~ 12.31

동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 부평올스타빅밴드에서 주관하는 ‘주니어빅밴드’ 응모에 따른 접수, 접수확인, 합격자발표등 필요한 사항 등 안내를 원활하게 제공받지 못할 수 있습니다.

동의함 □         동의하지 않음 □

▩ 본인은「개인정보 보호법」제24조에 따라 귀기관이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

2016년     월      일

학생 보호자  성명:                                             (인, 서명)