시민회원(CMS) 후원 가입신청서

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	전화번호	일반전화 :			E-mail :
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	기부공개여부	□ 기부내역공개 □ 기부내역비공개
약정금액	월납	□ 1구좌 □ 2구좌 □ 3구좌 □ 4구좌 □ 5구좌 * 1구좌는 5천원입니다
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	이체일	매월 일
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※ 소득공제 기부금 영수증 발행이 가능합니다.

※ 신청자 본인의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하며, 자동이체를 통한 부평구문화재단 자동이체 약정을 상기와 같이 신청합니다.

20   년   월   일

신청인 :                 (날인 또는 서명)

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