2019 부평생활문화동호회 발표 및 교류 지원사업 신청서 (연합 동호회용)

동호회 1	동호회명
	활동장르			참여인원
	대 표 자	성 명		휴대폰
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동호회 2	동호회명
	활동장르			참여인원
	대 표 자	성 명		휴대폰
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동호회 3	동호회명
	활동장르			참여인원
	대 표 자	성 명		휴대폰
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지원회차	□ 1회차 ( ) □ 2회차 ( ) □ 3회차 ( ) □ 4회차 ( ) □ 5회차 ( )

위와 같이 귀 (재)인천광역시부평구문화재단의 부평생활문화동호회 발표 및 교류 지원사업 신청서를 제출하며, 기재 하는 내용에 거짓이 없음을 확인하는 바입니다.

2019년       월       일

대표자 :	(인)

재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

Ⅰ. 세부내용

지원목적 및 기대효과
연합팀 소개	* 연합 구성 배경, 각 팀 활동 내용 등
발표회 구성계획	* 컨셉, 동호회별 구성안, 프로그램 등 간단하게 작성 (교류무대 내용 필수) 예시) 가야금과 해금의 합동 연주를 통해 국악 공연 컨셉 - 가야금팀 (10분) - 해금팀(10분) - 가야금 + 해금 (10분) - 가야금 솔로 (10분) - 해금 솔로 (10분) - 가야금 + 해금 (10분)
필요 부대시설	* 단, 작성 시 무조건적으로 지원되지는 않습니다.

Ⅱ. 참여자 명단

번호	동호회명	성 명	번호	동호회명	성 명
1			21
2			22
3			23
4			24
5			25
6			26
7			27
8			28
9			29
10			30
11			31
12			32
13			33
14			34
15			35
16			36
17			37
18			38
19			39
20			40

Ⅲ. 개인정보 수집 및 이용 동의서

<개인정보 수집 및 이용 동의 안내>

○ 개인정보 수집, 이용 목적

- 부평생활문화동호회 활성화 사업 신청을 위한 본인확인 및 심사자료

○ 개인정보 수집, 이용 항목

- 성명, 연락처, 활동정보 등 지원심사 관련 제반사항 (제출서류에 기재된 모든 사항)

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시까지

○ 개인정보 동의 거부 고지 : 개인정보 수집 및 이용에 거부하실 수 있으나

거부 시 참여가 어려울 수 있음

○ 개인정보 수집, 이용 법적 근거 :「개인정보보호법」 제15조

본인은 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2019.    .    .

서명 :             (인)