공모 지원 확인표

*접수번호: *접수일자: (* 표시 부분 미기재)
작가(팀) 대표자 1인 정보 기재		팀명		대표작가		총 인원수
		휴대번호				고유번호/ 사업자등록 종목
		주소
		e-mail				홈페이지/SNS
작품/ 프로젝트 유형 ※중복선택 가능 (해당란에 ■로 표시)
□ 작품 설치형 □ 공간조성 및 전시형 □ 도시재생형 □ 공동체프로그램형 □ 기록형(사진,다큐멘터리) □ 복힙추진형 □ 기타 ( )
비고용자/ 비피고용자 증빙서류
□ 건강보험 자격득실 확인서 ( 부)
□ 고용보험 가입내역서( 부)
※ 안정적인 고용관계를 유지하고 있는 자는 참가 불가 예) 교수, 교사, 영리단체 관계자 등 직장인과 대학생 ※ 해당 사업 참여 자는 타지역 동일 프로젝트에 중복 참여 불가
부평 지역작가 자격조건 (해당란에 ■로 표시)					연관 증빙서류 (해당란에 ■로 표시)
□ 부평 출생자 ( 명)					□ 기본증명서 ( 부)
□ 부평 거주자(공고일 기준) ( 명)					□ 주민등록 초본 ( 부)
□ 부평 소재 학교(초․중․고․대학교) 졸업자 ( 명)					□ 졸업(학위) 증명서 ( 부)
□ 부평 소재 작업실 소유자(공고일 기준) ( 명)					□ 세입증명서, 임대차계약서 등 증빙가능 서류 ( 부)-부평소재 작업실 확인, 필요시 현장 방문
□ 기타 부평 연고를 증빙할 수 있는 작가 ( 명)					□ 기타 증빙서류 ( 부)
※ 위 자격조건 중, 팀원 중 과반수 이상이 해당하여야 함.
참여 작가자격조건 (해당란에 ■로 표시)					연관 증빙서류 (해당란에 ■로 표시)
□ 한국예술인복지재단 예술활동증명 신청 미술인 ( 명)					□ 예술활동증명원 ( 부)
□ 한국문화예술위원회등 공공기관사업수혜 미술인 ( 명)					□ 사업실적 증명원 ( 부)
□ 미술 관련 협․단체 회원 가입 예술인 ( 명)					□ 회원가입 증명서 ( 부)
□ 미술 관련 학부 졸업생, 대학원생 ( 명)					□ 졸업(학위), 재학 증명서 ( 부)
□ 활동경력(학부, 전시 및 프로젝트 참여내역 등 기재)을 고려하여 참여 가능 ( 명)					□ 기타 증빙서류( )
※ 위 자격조건 중, 하나라도 해당하는 경우 지원신청 가능
제출서류
순번	제출서류 목록						제출여부(○,X)		제출구분
1	붙임1. 사업계획서								-공통 제출
2	붙임2. 사업신청서
3	붙임3. 작가팀 참여신청서
4	붙임4. 개인정보 수집･이용･제공 동의서
5	붙임5. 타 프로젝트 참여를 위한 정보제공 동의서
6	붙임6. 청렴 이행서약서
7	붙임7. 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서
8	붙임8. 저작물 이용 허락서
9	건강보험 자격득실 확인서
10	고용보험 가입내역서
11	기본증명서 1부								-선택 제출 (해당자에 한함)
12	졸업(학위) 증명서 1부
13	주민등록초본 등 1부
14	임대차계약서 등 1부
15	예술활동증명원 1부
16	사업실적 증명원 1부
17	회원가입 증명서 1부
18	기타 증빙서류( )
기재 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 위와 같이 ｢2020 공공예술프로젝트 ‘우리 동네 미술’｣에 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인: (인/서명)
(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

붙임 1		사업계획서

‘우리 동네 미술’사업계획서

사업명:

□ 추진배경   ※ 프로젝트 내용에 부합하도록 작성

○

-

*

□ 사업내용    ※ 되도록 구체적으로 작성

○ 사업명 :

○ 사업기간 : 2020. 9. ~ 2021. 2

○ 사업시행주체 :

○ 프로젝트 유형 :

○ 소요예산 :       천원

- 산출근거

사업내역	산출근거	소요예산 (천원)	비 고
작가 인건비 55%	- 작가비(아티스트피) - 인건비성 경비(사례비) - 행정지원 인력
작품 제작경비 45%	- 재료비 - 작가 상해보험 - 커뮤니티 다과비 - 교통비 - 세무회계비용 등

□ 주요 사업내용

○

구분	작품명	작품 내역	비 고

※ 가능한 범위 내에서 작성

□ 추진일정

추진단계	일정	추진내용	비 고

□ 기대효과    ※ 최대한 정량적 수치로 표현할 수 있는 목표를 기재할 것

○ (참여작가 수)

-

○ (주민참여 수)

-

○ (설치 작품 수)

-

□ 사후 관리 방안

○ (유지보수)

-

○ (홍보계획)

□ 공공미술 프로젝트 구현 이미지/ 도면 등

붙임 2		사업신청서

‘우리 동네 미술’사업 신청서

1		사업개요

사 업 명
사업기간	2020. 09월 ~ 2021. 2월
지원분야	□ 작품설치형 프로젝트 □ 시민참여 프로그램 □ 기타
총 사업비	000,000천원
사업목적	ㅇ 사업목적, 의의, 필요성 등 기술
사업내용 및 작품설명	ㅇ 작품구성 내용 간단하게 작성 - 작품명, 작품설명, 작품규격 등

2		작가팀 정보 및 실적

사업 운영 단체	단체명
	주 소
	대표자	(인)		연락처
	고유번호 (사업자번호)			이메일
사업 추진인력	역할	성 명	연락처	e-mail
	대표자
	행정지원
	참여작가1
	참여작가2
공공미술 관련 추진이력	사업기간		사업내용
	작가팀 대표자 및 작가 개인의 개별사업 또는 공공미술 관련 주요 이력
기타	※ 사업수행을 위한 조직 및 협력 체계 및 참고 이미지 등 추가 기입 ※ 작가팀 구성 및 역할 기입 요망

붙임 3		작가팀 참여 신청서

‘우리 동네 미술’작가팀 참여 신청서

구 분	□ 대표자 □ 참여작가 □ 행정인력				대표자명
성 명					생년월일		(남, 여)
주 소
연 락 처	전화번호				e-mail
학력사항	학교명				전 공
	기 간				상 태		□ 졸업(예정) □ 재학 □ 휴학 □ 중퇴
주요 경력사항	근무기간		근무처 (직위)			주요경력 및 역할
주요 전시 및 프로젝트 활동경력	전시 및 프로젝트명			활동기간				비 고
				~
				~
				~

2020.     .     .

성 명                 (인)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

붙임 4		개인정보 수집·이용·제공 동의서

※작가 개별 전원 작성

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 문화체육관광부, 인천광역시 공동주최와 부평구, (재)부평구문화재단

공동주관하는 「2020년 공공미술 프로젝트 사업」과 관련하여, 아래와 같이

본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 문화체육관광부, 인천광역시 공동주최와 부평구, (재)부평구문화재단 공동주관하는

「2020년 공공미술 프로젝트 사업」을 위해 최소정보를 수집하는데 활용합니다.

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 신청인의 성명, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 이메일 주소

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 기본 수집정보 부족으로 인한 참여제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2020년    월      일

성명 :                (인)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

붙임 5		(심사 탈락 시) 타 프로젝트 참여를 위한 정보제공 동의서

※작가 개별 전원 작성

(심사 탈락 시) 타 프로젝트 참여 정보제공 동의서

「2020년 공공미술 프로젝트 사업」에 신청하는 본 작가(팀)는, 공모 심사 탈락 시, 지자체․사업주관처․선정 작가팀이 필요하다고 판단하는 경우 협의에 따라 선정된 팀(타 자치단체 선정 팀 포함)에 편성되어 사업에 참여할 의향이 있음을 확인합니다. 이를 위하여 본인의 개인정보(신청인의 성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호) 및 포트폴리오 등 이력 사항이 공모 선정팀에 제공될 수 있음에 대하여 동의합니다.

2020년     월     일

단체/개인명:                     (인)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

붙임 6		청렴 이행서약서

※작가 개별 전원 작성

「2020년 공공미술 프로젝트 사업」본 지원신청자는 「부패 없는 투명한 보조금 집행과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고 부패행위에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 「청렴」취지에 적극 호응하여 보조금으로 진행되는 모든 지원 사업에 참여할 때 본 사업자는

1. 보조금 지원 신청에서의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

2. 보조금 지원 신청․교부․결과보고 단계에서 관계 직원에게 직/간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

3. 보조금 지원 신청․교부 ․결과보고와 관련하여 직원에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는

- 교부금 집행이전의 경우에는 지원대상자 결정 취소, 교부금 집행 결정 취소

- 교부금 집행 이후에는 해당 교부금의 전부 또는 일부 환수 조치를 감수하겠으며, 민/형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 본 지원신청자의 단체 임․직원이 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정한 행위를 하지 않도록 하는 단체 윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 「청렴」이행 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 보조금 지원 결정자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 이행하고, 이를 위반할 경우 지원신청 참가자격 제한, 지원결정 대상 취소 등의 조치와 관련하여 본 지원신청자가 보조금 관리기관을 상대로 손해배상을 청구하거나 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2020년     월     일

단체/개인명:

대표자 성명:                      ㊞

붙임 7		성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

※작가 개별 전원 작성

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2020년 공공미술 프로젝트 사업」에 신청하는 본 작가(팀)은, 성희롱․성폭력에

대한 예방, 관리 조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히

인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 문화체육관광부 및 한국문화예술위원회, 관련 지방자치단체 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2020년     월     일

대표자 및 개인명:                 ㊞

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

붙임 8		저작물 이용 허락서

공공미술 프로젝트 저작물 이용 허락에 관한 동의서

저작물명	작품명 : (제작년도 : 년) * 저작물이 다수인 경우 해당 저작물을 모두 기재
사용처	「공공미술 프로젝트」로 제작된 작품 일체에 대한 이미지 사용
저작권자명	* 한 저작물에 저작권자가 다수인 경우 해당 저작권자 모두 기재
작가팀명
연락처		생년월일
주소

저작권자는「공공미술 프로젝트」로 제작, 실행한 위의 저작물에 대하여

다음과 같은 조건으로 이용하는데 동의합니다.

1. 「공공미술[우리 동네 미술] 프로젝트」의 주최기관인 ‘문화체육관광부, 인천광역시’ 와

‘인천광역시 부평구’,‘(재)부평구문화재단’ 및 ‘한국문화예술위원회’가 사업 홍보 등의

목적을 위해 저작물을 이용하는 데에 동의합니다.

2. 저작물은 사진 및 동영상 촬영 등의 방법으로 해당 이미지를 전시, 배포, 공중송신,

2차적 저작물 책자 제작(리플릿, 포스터, 도록, 백서 등) 등 일체에 대한 사용입니다.

3. 저작물의 사용기간은 제한을 두지 아니하며, 비영리적 목적의 이용을 원칙으로 하되,

인천광역시 부평구 및 (재)부평구문화재단에서는 필요에 따라 홍보, 교육 등을 위한 영리

형태(사업)의 출판물에 사용할 수 있습니다.

2020년     월     일

저작권자 :           ㊞

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하