<붙임1. 2019 부평생활문화센터 공간지원사업 신청서>

		2019 부평생활문화센터 공간지원사업 [공감스페이스] 신청서
공 간 신 청 내 용	사용구분	개 인 ( ) / 단 체 ( )
		단체성격	전문예술단체( ), 동호회( ), 시민단체( ), 기타( )
	동호회 명 (대표자명)			활동분야
	주 소
	이용시설	연습실3 ( ), 연습실4 ( ) 다목적홀 ( ), 모임방( ) 프로그램실 1 ( ), 프로그램실 2 ( )
	이동전화
	사용일자	매주 ( )요일 / (총 타임)
	사용시간	오전 10:00 ~ 13:00 ( ), 오후 14:00 ~ 17:00 ( ), 저녁 18:00 ~ 21:00 ( )
	사용인원	총 명/(부평구민: 명, 그 외 지역: 명)
활 동 내 용	사용내용	자세히 기술
	동호회 소 개	자세히 기술
위와 같이 2018 부평생활문화센터 공간지원사업 신청서를 제출하며, 신청 시 유의사항 및 내용을 숙지하고 이에 동의합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명) (재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

<붙임2. 활동내역 증빙자료 양식>

동아리 재능기부, 주요 활동내용 등 활동증빙자료를 첨부하시기 바랍니다. (칸이 모자랄 경우 추가하여 작성가능)

재능기부 활동내용	일시	장소	내용
	예) 2018.01.02.	예) ㅇㅇ노인정	예) 교육 및 공연

주 요 활동내용	일시	장소	내용
	예) 2018.01.22.	예) ㅇㅇ복지회관	예) 생활문화동호회 축제 참가

활 동 사 진

<붙임3. 개인정보 수집 및 이용 동의서>

개인정보 수집 및 이용 동의서

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개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함(  ), 동의하지 않음(   )

2019 년   월    일

대표자 :             (서명)