2022 생활문화동호회 공간지원사업 <공감스페이스> 2차 공모 지원신청서

접수번호: 담당자 기재

지원트랙

□  연습·활동 공간 지원

□  발표 공간 지원

동호회 구분

□  신진 동호회

□  기성 동호회

동호회명

결성연도

동호회원 수

활동장르

※ 예시) 음악(통기타)

대표자명

대표 연락처

희망 공간

및 일자

1순위

※ 공간 설명 및 운영시간을 참고하여 기재

2순위

※ 예시) 연습실 1 / 매주 월요일 오후 타임

3순위

※ 대관공간 : 오픈스페이스, 연습실1, 연습실2, 연습실3, 연습실4, 다목적홀, 프로그램실1, 프로그램실2

※ 대관타임 : 오전(10시~13시), 오후(14시~17시), 저녁(18시~21시)

※ 최소 주 1타임 / 최대 1일 2타임, 월 10회 이하(월 60시간 범위 내)

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며,

첨부서류와 같이 지원사업을 신청합니다.

신 청 일 :     년     월     일
신 청 인(대표) :             (인)

(재)부평구문화재단 이사장 귀하

[개인정보수집 및 이용에 관한 동의]

(재)부평구문화재단은 사업운영을 목적으로 지원서 상의 개인정보를 수집 및 이용에 대해 동의를 받고자 합니다. 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용, 제출자료 사용에 대해 알려드리오니 아래 내용을 확인해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 지원사업 신청 및 운영

2. 수집 및 이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소 등 제출자료

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년

개인은 해당 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 본 사업에 지원하실 수 없습니다.

□동의합니다.  □동의하지 않습니다.

동호회 소개	결성목적	※ 동호회 결성 이유와 목적 등의 동호회 소개 작성
	연혁 및 주요 활동내용 (최근 3년 이내)	※ 발표회, 재능기부, 축제참여, 지역봉사활동 등 (예시) - 2017. 11. 17. 부평생활문화축제 공연 - 2018. 10. 12. 부평생활문화축제 공연 - 2019. 11. 10. 00요양원 봉사활동 - 현재 : 매주 목요일 정기 연습 진행
지원사유 및 필요성		※ 공간지원사업 지원사유 및 해당 공간지원의 필요성 등을 자세히 기재
공간 사용계획 및 향후 활동계획		※ 지원사업 수혜를 통한 공간 사용계획 및 이를 통한 향후 동호회 활동 계획

동호회 회원명부

1	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
2	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
3	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
4	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
5	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
6	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
7	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
8	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
9	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
10	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일

※ 인원이 많은 경우, 연번을 이어 작성

동호회 활동사진 첨부

(사진1)

(사진2)