-2025 무장애 문화향유 활성화 지원사업-

장애인 모니터링단 지원서

성 명		생년월일
연락처		장애유형
주 소
구분	□ 학생 □ 직장인 □ 자영업자 □ 지역주민
지원동기 및 자기소개
문화예술 활동경험
활동 가능일	8월 1일부터 8월 24일까지 활동 가능 일을 작성해주세요.
위 내용이 사실임을 확인하며, 「2025 무장애 문화향유 활성화 지원사업_장애인 모니터링단」 활동에 지원하고자 합니다. 2025 년 월 일 지원자: (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

(재)인천광역시부평구문화재단은 2025 무장애 문화향유 활성화 지원사업 장애인 모니터링단 운영을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다.

○ 개인정보 수집‧이용 동의 사항

1. 개인정보 수집․이용 목적

- 모니터링단 선발 및 운영에 활용

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목: 성명, 생년월일, 연락처(휴대전화번호), 주소, 장애인 모니터링단 운영에 필요한 개인 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보의 수집· 이용목적을 달성할 때까지

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우          모니터링 단 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

- 개인정보는 관련 업무 이외의 다른 목적으로 사용 하지 않습니다.

2025년    월     일

성명 :           (인 또는 서명)