2025 <찾아가는 문화마실> 지원 신청서

동호회 정보

동호회명

회원 수

00명

대표자명

결성 시기

2000년 12월

연락처

이메일

연습(활동) 장소

부평생활문화센터, 기타 (XX연습실) 등

※ 부평구생활문화동호회 등록

(미등록 동호회는 지원 불가)

동호회 소개

ㅇㅇㅇ

참여신청

공연

신청

일자

※ 1회 공연이 기본으로, 가능한 일자에 최대한 많이 신청 권고

공연 인원

00명

※ 지원 인력, 스태프 제외한 해당 공연에 참여하는 실연자

사용 악기

오카리나, 오케스트라, 통기타 …

공연

프로그램

※ 운영 장르(트로트, 팝송 등), 실연 곡명 등

※ 30분 이상 공연 가능하도록 구성 필수

요청 장비

※ 조사 차원, 가능 여부는 선정 후 협의 (악기는 지원 불가)

** <필수> 개인정보 수집·활용 동의서_아래 양식, 공연 실연 영상 (별도 첨부)

** <선택> 동호회 공연(행사) 이력_아래 양식 (미기입 시 이력 없는 것으로 간주함)

2025년   월   일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

(재)인천광역시부평구문화재단 귀중

(붙임-선택)

동호회 공연(행사) 이력

일자	주요내용 (행사명)	공연장소
2024. 06. 01.	갈산마을문화산책	갈산종합사회복지관
2021. 03. 15.	부평구문화재단 <000>	부평남부노인센터
2023. 09. 23.	2023 부평생활문화축제	부평구청 도로 인근
	등 등

(붙임-필수)

개인정보 수집·활용 동의서

(재)인천광역시부평구문화재단은 개인정보보호법 제3조 및 제4조에 따라

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1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

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2. 수집 및 활용하려는 개인정보의 항목

재단은 신청단체 및 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등) 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

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③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목: 이름, 생년, 연락처 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

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위 개인정보 수집에 대하여 동의합니다.

2025년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)