【붙임 1】 등록신청서

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			출생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
기타사항 (저서 및 논문 등)

「인천광역시 부평구 제안서평가위원회 구성 및 운영 규칙」 제4조에 따라      위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록을 신청합니다.

2025년       월       일

신청인:                      (서명 또는 인)

부평상권르네상스센터장 귀하

【붙임 2】평가위원 서약서

평가위원 서약서

본인은 『2025년 부평 상권르네상스사업 부평블랙데이(BB-BAY) 용역』 수행 기관(업체) 선정을 위한 제안서 평가위원으로서 다음 사항을 확인하며 이행할 것을 서약합니다.

[ 확인 사항 ]

1. 당해 평가 대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 사실이 없음

2. 당해 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니함

3. 최근 3년 이내에 당해 평가대상 업체에 재직한 사실 없음

[ 이행 사항 ]

1. 제안서 및 평가내용을 외부에 공개하지 않을 것임

2. 제안서 평가에 공정하고 성실히 임할 것임

3. 부당한 요구나 금품, 향응 등을 제공받지 않을 것임

4. 입찰참가자와는 어떠한 경우에도 직·간접적으로 접촉하지 않을 것임

2025년     월     일

평가위원 :               (서명 또는 인)

부평상권르네상스센터장  귀하

【붙임 3】 개인정보 제공동의서

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 『부평 상권르네상스사업 <부평블랙데이(BB-DAY)> 용역』제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2025년 월 일 동의인 : (인) 부평상권르네상스센터장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 부평상권르네상스센터는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 작성, 평가위원 구성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간 : 제안서 평가위원회 개최 완료시 까지
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보 주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오

【붙임 4】 자격서류 1부

“별도 양식 없음”

※ 관련 자격서류

- 공통서류: 재직증명서, 경력증명서

- 4.자격요건 중 다.의 경우: 학위증명서 추가제출

- 4.자격요건 중 라.의 경우: 기술사자격증 또는 학위증명서(박사) 추가제출

【붙임 5】 평가위원 수당 정산자료 (신분증 □ 통장 사본)

신분증 사본

통장 사본