(서식 1)

제출 서류 체크리스트

번 호	내용	필수 여부	첨부 (O/X)
서식 1	제출 서류 체크리스트	필수
서식 2	개인정보 수집·활용 동의서	필수
서식 3	문화공간 시소 <시소공작소> 입주 신청서	필수
첨부 1	주민등록등본 (단체의 경우 고유번호증 등)	필수
첨부 2	예술인 활동 증명서	선택
첨부 3	공고일 기준 3년 이내 2회 이상 활동 증빙자료	선택

○ 가산점 항목 증빙자료

번호		가산점 항목
1		인천광역시부평구 청년 기본 조례에 따른 만 19세 이상 39세 미만 청년
	증빙자료		주민등록등본(개인), 고유번호증 등(단체)
1		공고일 기준 부평구에 거주하고 있거나, 소재지가 부평구로 되어 있는 단체
	증빙자료		주민등록등본(개인), 고유번호증 등(단체)
2		공고일 기준 예술인 복지법에 따른 예술인 활동 증명서가 유효한 자
	증빙자료		예술인 활동 증명서
3		공고일 기준 3년 이내 2회 이상 활동 증빙이 가능한 자(단체)
	증빙자료		지원기관 공문, 보도자료, 사업(공연)포스터, 리플릿 등 형식은 자유이나, 이름(또는 단체명)을 확인할 수 있어야 함

※ 필수 제출 서류 미 제출시 서류 미비로 대면 심사 대상에서 제외함

※ 서명(또는 날인) 후 PDF 파일 및 한글 파일 제출

※ 가산점 해당 사항 있을 경우, 파일 첨부 및 해당 번호 기입 (예시: 첨부 2_예술인활동증명서 등)

※ 가산점 해당으로 기입 하였으나 해당 증빙자료 미첨부시 미기입으로 간주함

2024년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

(재)인천광역시부평구문화재단 문화도시센터

(서식 2)

개인정보 수집·활용 동의서

(재)인천광역시부평구문화재단은 개인정보보호법 제3조 및 제4조에 따라

문화공간 시소 <시소공작소 입주자 모집> 공모 및 운영과 관련하여 아래와 같이 지원 신청자의 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)인천광역시부평구문화재단(이하 재단으로 칭함)은 문화공간 시소 <시소공작소 입주자 모집> (이하 사업으로 칭함)과 신청자의 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

수집된 개인정보는 사업의 심사, 운영 관리 및 지원, 운영과 관련된 안내 제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집 및 활용하려는 개인정보의 항목

재단은 신청단체 및 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 지원신청서 상의 공간 주소 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

재단은 공정한 심사 및 원활한 사업 운영을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자: 해당 사업 담당 부서, 심사위원

② 개인정보의 이용 목적: 선정 심사, 허위 여부 검증 등 사업의 원활한 운영

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목: 이름, 생년, 연락처 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 심사를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

위 개인정보 수집에 대하여 동의합니다.

2024년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

(재)인천광역시부평구문화재단 문화도시센터

(서식 3)

문화공간 시소 <시소공작소> 입주 신청서

❑ 신청자 정보

신청자명	홍길동 (단체인 경우 단체명_대표자명)
주소	단체인 경우 등록증 상 소재지
성별	남, 여	생년월일	단체인 경우 등록연도
연락처 (휴대폰)	010-0000-0000	비상 연락처	010-0000-0000 (이름)
이메일 주소	OOOOOO@naver.com

❑ 활동 분야 정보

활동 분야
활동 분야 (세부)	미술(서양화, 동양화), 음악(대중음악, 풍물), 문화콘텐츠 기획, 유통 등

❑ 활동 분야 관련 주요 내용

번호	연도	사업명 (주관단체)	예산 (천원)	주요 운영 내용
1	2024

※ 최근 3년간 대표 실적을 최근순으로 간추려 기재 및 별도 자료 첨부 (중요도에 따라 최대 5개 이내)

위와 같이 문화공간 시소 <시소공작소> 입주를 신청합니다.

2024년 10월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

(재)인천광역시부평구문화재단 문화도시센터

자기(단체)소개 및 입주 신청 목적

글씨 크기 13pt, 휴먼명조, 줄 간격 160% 이내로 분량 상관없이 작성

시소공작소 상주 공간 활용 계획

문화공간 시소·음악마루 활성화 방안