	2024 <부평에 그래피티 벽을 허하라> 공모 신청서

신 청 자	성명(개인/대표자):		생년월일(사업자번호):
	기관·단체명: 단체일 경우 작성		거주주소:
연 락 처	☎ 전 화:		☏ 휴대전화:
	@ 전자우편(E-mail):
건물주소	(우편번호)
소유확인	※ 소유자 확인을 위한 등기부등본 사본 및 증빙자료 제출
그래피티 벽 규모	가로 ㎡	세로 ㎡		작품 유지 가능기간
건물 전체규모	연면적 ㎡	건물면적 ㎡		공간규모(층수)
신청동기

신청인은 상기와 같이 2024 <부평에 그래피티 벽을 허하라>에 참여하고자 신청서를 제출하며, 사업 절차 및 신청조건에 대해 충분히 숙지하고 제출한 서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 조치에 동의합니다.

2024년   월   일

신청인(대표자) :             (서명/인)

(재)부평구문화재단 대표이사 귀하

【건물 사진자료】

그래피티 작업벽 사진
건물 전경 사진

【소유자 확인용 각종 증빙자료(등기부등본, 건축물대장 등】

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】

개인정보·고유식별정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

2024 <부평에 그래피티 벽을 허하라> 사업운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일주소	2024 <부평에 그래피티 벽을 허하라> 사업 운영 관련	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용 및 고유식별정보 수집에 동의하십니까?   □ 동의     □ 동의하지 않음

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제공 업체	제공 목적	제공 항목	보유기간
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2024년      월     일

신청자                   (인 또는 서명)

(재)부평구문화재단 대표이사 귀하