※ 아래 내용을 꼼꼼히 확인하신 후 지원신청서를 작성해주시기 바랍니다.

※ 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

[작성 안내]

▪ 지원신청서는 PDF 파일로 저장하여 제출 바랍니다.

▪ 파란색 글씨는 주의사항 및 작성방법이므로 확인 후 작성하시고,

삭제 후 제출 바랍니다.

▪ (인/서명) 란은 반드시 도장 및 서명을 스캔하여 첨부 바랍니다.

▪ 기본 양식을 준수하되, 필요시 양식 변경 및 페이지를 추가하여 작성

합니다.

▪ 공모접수 후에는 제출한 서류 수정이 불가하며, 별도의 수정 요청도

진행하지 않으니 반드시 제출 전에 검토하여 제출 바랍니다.

[제출 안내]

▪ 메일명은 2024 도시실험2_성명(단체명)으로 제출 바랍니다. (moonks@bpcf.or.kr)

▪ 제출 파일 전체를 한 개의 압축파일(ZIP)로 메일에 첨부하여 제출 바랍니다.

- 메일명과 zip파일명을 통일하여 제출

▪ 구글드라이브를 통한 링크는 열리지 않으므로 반드시 메일 내 첨부하거나, 온라인      링크로 증빙이 가능한 자료는 한글 파일에 내용 및 링크 주소를 작성하여 제출      바랍니다.

[제출 서류]

1. [지정양식] 지원신청 제출확인서 1부

2. [지정양식] 지원신청서 1부

3. [지정양식] 사업 계획서 1부

4. [지정양식] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부

5. [지정양식] 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 1부

6. [지정양식] 청렴 이행 서약서 1부

7. 단체 증빙서류(사업자등록증 또는 고유번호증, 단체 활동 포트폴리오 등) 제출

- 지정양식은 필수 제출 서류이므로 제출하지 않을 경우 행정심의에서 제외되오니

유의하시기 바랍니다.

<2024 꽤 쓸모 있는 도시실험 2>

지원신청 제출확인서

○ 지원자 책임 신청제

<지원자 책임 신청제>는 신청 주체가 지원 자격, 사업목적, 지원신청서 세부내용과 관련하여 본인 스스로 이를 충분히 숙지하고 고민하였으며, 그 목적과 사실에 부합하게 작성하였음을 사전에 동의하는 제도입니다.

본 제도의 취지는 재단이 신청내용을 있는 그대로 신뢰함으로써 심의기간 및 선정발표를 최대한 단축하기 위함으로, 신청자께서도 해당 제도의 취지를 고려하여 지원신청 시 신중하고 책임감 있게 신청서를 작성해주시길 부탁드립니다.

그 외 심의과정 또는 선정 이후 부적절한 내용, 허위사실 등이 확인될 경우 향후 부평구문화재단 사업 신청・선정과 관련하여 불이익이 있을 수 있습니다.

아래의 사항을 확인·숙지하신 후, 오른쪽 박스를 체크해 주시기 바랍니다.
본 사업 신청에 대한 안내·유의사항 및 기타 내용을 숙지했으며, 사업의 지원목적과 신청조건에 맞게 지원했음을 확인합니다.
본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
지원신청서에 직접 기재하여 제출한 서류의 모든 내용은 사실이며, 사실과 다른 내용을 발견 즉시 지원이 취소될 수 있음을 확인합니다.
지원금 지급과 관련된 내용을 확인했으며, 사업 선정 후 지원금 지급 조건을 충실히 수행할 것을 확인합니다.
본 사업의 수행을 위해 지정된 모든 서류(신청서, 동의서, 서약서 등)를 제출합니다.
저작권, 계약 등 기타사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서 상 내용에 대한 허위기재로 민원 등 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 지원자 본인에게 있음을 확인합니다.
제 출 일 자	2024년 월 일
신 청 단 체 (대 표 자)	(서명)

	2024 문화도시부평 <꽤 쓸모 있는 도시실험 2> 지원신청서

신청개요

신청인 (단체)정보	단 체 명		개인으로 이뤄진 그룹일 경우, 그룹명 작성
	단체유형		개인사업자(과세/면세), 법인사업자(과세/면세), 임의단체, 그룹(본 사업을 위해서 결성된 경우)
	주소		인천광역시 부평구 oo동 (인천 또는 부평구 거주 1인 필수)
	대표자명			휴대전화
				이 메 일
사업개요	사 업 명
	실험기간		2024. 00. 00. ~ 00. 00. (0개월)
	실험대상		15세 이상 부평구민 약 00명 (대략적인 참여인원 함께 기재)
	실험장르		음악, 시각, 무용, 연극, 영상 등
	실험방법		문화예술교육, 창작 활동, 실험 활동, 커뮤니티 프로그램 등
	실험지역		사업 운영 장소 기재 (단, 모든 사업은 부평구 내에서 진행 필수)
	내용요약		진행 사업 간략 기재
신청예산		금오백만원 (₩5,000,000)
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 사업절차 및 지원조건에 대하여 충분히 숙지하고 동의하며 2024 문화도시부평 <꽤 쓸모 있는 도시실험 2> 참여 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자 (인/서명) (재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

사업 계획서

※ 글씨체 맑은고딕, 검정, 글씨크기 11pt로 통일 / 제출 시 파란글씨는 삭제 후 제출

실험명
지원동기
실험목적
단체소개	※ 활동 이력, 단체 결성 이유, 활동 장르 등 자유롭게 서술
실험내용	□ 추진배경 ◯ □ 실험방향 ◯ □ 실험내용 ◯ ※ 이외 1페이지 이내 자유롭게 서술
실험일정	일시 (요일)	장소	실험 내용
	‘24. 7. 30.(화)	문화공간 시소	진행 내용 기재
			필요시 칸을 추가하여 작성
홍보계획	※ 실험 참여자 모집 및 실험 홍보 계획 작성
기대효과	※ 실험을 통해 그룹이 얻고자 하는 것 또는 부평지역에 바뀔 변화 등

(1) 추진 일정

※ 사업 운영 관련 추진기간과 추진내용 기재

추진기간	추진내용
‘24. 00. 00.(일) ~ 00. 00.(일)	(예) 세부 리서치, 아이디어 구체화 등
‘24. 00. 00.(일) ~ 00. 00.(일)	(예) 홍보물 제작 및 참여자 모집, 진행 장소 대관 등

(2) 실험 참여 인력 현황 (총 00명)

※ 필요 시 칸 또는 줄을 추가하여 작성

1	성 명	김부평	거주지	OO시 OO구
	연 락 처		이메일
	주요역할
2	성 명	김부평	거주지	OO시 OO구
	연 락 처		이메일
	주요역할
3	성 명	김부평	거주지	OO시 OO구
	연 락 처		이메일
	주요역할

개인정보·고유식별정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

2024 문화도시부평 <꽤 쓸모 있는 도시실험 2> 사업운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
단체 대표 및 구성원의 성명, 연락처, 이메일	사업 접수 관리, 심의, 선정자 관리 운영 등	제공 목적 달성 시 즉시 파기
주민등록번호, 계좌번호	지원비 사용 관련	제공 목적 달성 시 즉시 파기

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용 및 고유식별정보 수집에 동의하십니까?   □ 동의   □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공 업체	제공 목적	제공 항목	보유기간
문화도시사업 성과 관리 위탁업체	문화도시 성과 관리	성명, 연락처, 이메일 등	제공 목적 달성 시 즉시 파기
심의위원	선정심의 및 정보검증	제출 자료 일체	제공 목적 달성 시 즉시 파기
타 지원기관	동일 사업 중복지원 및 선정내역 확인	성명, 연락처, 이메일 등 개인정보 일부	제공 목적 달성 시 즉시 파기
제출서류 내 언급기관	제출서류 허위여부 검증	성명, 연락처, 이메일 등 개인정보 일부	제공 목적 달성 시 즉시 파기

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?            □ 동의   □ 동의하지 않음

2024년    월    일

신청자                        (인 또는 서명)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

2024 <꽤 쓸모 있는 도시실험 2>에 참여하는 본 단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 사업에 참여한 상대방에게 성적 수치심을 유발하거나 성차별적 언행을 하지 않도록 성희롱·성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 자체적인 사건 처리 절차를 통해 신속하고 객관적인 조사를 진행하는 한편, 가해자에게 적합한 처분을 가하여 피해자가 공정한 절차에 따라 구제받을 수 있도록 노력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자에게 불이익한 처분이 이루어지지 않도록 유의하며, 피해자의 신원을 보호하고, 사건의 내용에 대해 비밀이 유지될 수 있도록 관리하며, 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수할 것이며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 참가 사업 진행 취소, 향후 (재)부평구문화재단 사업에 참여 제한 등의 처분을 감수할 것을 서약합니다.

2024년    월      일

단체명 :                              대표자:                  (인/서명)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

청렴 이행 서약서

(재)부평구문화재단에서 시행하는 2024 <꽤 쓸모 있는 도시실험 2> 사업에 지원함에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, (재)부평구문화재단에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

1. 신청 서류는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재 사항 등이 확인될 경우에는 심사에서 제외되거나 선정 이후에라도 사업이 취소되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 심의 평가를 위해 구성된 심의위원회의 평가 방법 및 평가 기준을 존중하며 평가 결과를 수용하겠습니다.

3. 지원 신청 및 심의 과정에서 어느 누구에게도 부정한 청탁을 하지 않을 것이며, 만약 청탁 사실이 확인되면 심의에 제외되고 지급된 보조금은 전액 환수되며 향후 3년간 해당 사업에 지원할 수 없음을 동의합니다.

4. 교부받은 사업 지원금의 사용 과정에서 (재)부평구문화재단의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 사업 목적 이외에 사용하지 않으며, 이를 위반할 시에는 관계법령에 따라 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 동의합니다.

위 내용을 모두 동의하고 충실히 이행할 것을 서약합니다.

2024년     월     일

단체명 :

대표 :                 (인/서명)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하