(서식1)

신청자 확인·동의서

번 호	내 용	확인·동의 (O/X)
1	지원신청서 작성 전 부평별곳 운영가이드북 (공모 신청 전 참고자료)을 읽은 뒤 사업의 목적과 방향성을 이해하였습니다.
2	본 신청서는 2024 <부평별곳> 사업 수행을 위해 작성한 것이며, 타 기관 및 단체의 지원을 받아 수행하는 사업과 무관한 것이고, 기재 내용 및 첨부 서류는 모두 사실임을 확인합니다. ※ 사실이 아닐 경우, 선정이 취소될 수 있습니다.
3	본 사업에서는 프로그램 운영을 위한 별도 인력을 지원하고 있지 않으므로 필요시 예산 내 위 인력 비용을 편성하여 제출하시기 바랍니다.
4	본 사업과 관련한 정치·종교적 이해관계에 속해있지 않으며, 선정 이후에도 위와 같은 사유로 프로그램 및 출연진을 변경하지 않을 것 임을 약속합니다.
5	<부평별곳>은 공간운영주체의 자발적인 문화 생산 활동을 장려하고, 공간의 문턱을 낮추어 시민 문화 향유 공간으로 조성하고자, 사업목적 및 운영방향에 부합하는 공간운영주체를 선정합니다. 이와 같은 사업의 성격으로 공모 선정 시 선정자의 사적 이익을 위한 목적 개입을 행하지 않을 것임을 약속합니다.
6	이 밖에‘신청유형 및 대상’을 모두 숙지하였으며, 미숙지 및 각종 결격사유로 인한 불이익은 재단에서 책임지지 않음을 확인합니다.
7	본 공모사업의 투명성 제고와 운영사항 점검을 위해 재단에서 실시하는 모니터링단 운영, 현장평가에 동의할 것임을 확인합니다.
8	필수 제출서류 미제출 사항과 관련하여 본 재단에서 직접 연락드리지 않으며, 발견 시 별도 소명 기간 없이 서류 탈락 처리되오니 여러 차례 자체 검토 후 제출 부탁드립니다.

2024년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

제출양식 체크리스트

공통	※ 필독 요망!! 각 서류 최하단 우측의 서명 날인란은 ① 전자 도장 이미지 첨부 또는 ② 출력 후 직인 날인, 스캔본 첨부
번 호	내용	필수 여부	첨부 (O/X)
서식1	신청자 확인·동의서 및 제출양식 체크리스트	필수
서식2	개인정보 수집·활용 동의서	필수
서식3	지원신청서 (공간형, 협업형) 한글(hwp) 파일 제출 ↳ 공간형 지원 신청 시 협업형 등록신청서도 제출 ↳ 협업형만 등록 신청 시 협업형 등록신청서만 제출 ※ 파일변환 금지!!!! (PDF 및 워드 변환 절대 금지)	필수
서식4	현장대리인계 ↳ 공간형을 주도해서 운영하는 사람이 공간운영자가 아닌 기획자(예술가)인 경우	해당자
	공간 외부 전경, 실내 사진 각 2장 (고화질)	필수
	임대차 계약서 (공고문 참조)	필수

2024년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

(서식2)

개인정보 수집·활용 동의서

(재)인천광역시부평구문화재단은 개인정보보호법 제3조 및 제4조에 따라

2024 문화도시부평 <부평별곳> 공모 및 운영과 관련하여 아래와 같이 지원 신청자의 개인정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)인천광역시부평구문화재단(이하 재단으로 칭함)은 2024 문화도시부평 <부평별곳>(이하 사업으로 칭함)과 신청자의 개인 정보를 수집 및 활용하고자 합니다.

수집된 개인정보는 사업의 심사, 운영 관리 및 지원, 운영과 관련된 안내 제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집 및 활용하려는 개인정보의 항목

재단은 신청단체 및 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 지원신청서 상의 공간 주소 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

재단은 공정한 심사 및 원활한 사업 운영을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자: 심사위원, 사업 모니터링단, 타지원 기관, 지원신청서 상의 공간 주소의 경우 사업 홍보를 위한 홈페이지 게시

② 개인정보의 이용 목적: 선정 심사, 허위여부 검증 등 사업의 원활한 운영

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목: 이름, 생년, 연락처 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부, 지원신청서 상의 공간 주소의 경우 사업 홍보를 위한 홈페이지 게시

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 심사를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

위 개인정보 수집에 대하여 동의합니다.

2024년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

(서식3)

2024 <부평별곳> 지 원 신 청 서

파란 글씨는 예시 및 작성 안내입니다. 작성 시 삭제하여 주시기 바랍니다.

❑ 신청자 정보

신청자명	홍길동
신청 유형
운영 주체
연락처 (휴대폰)	010-0000-0000	비상 연락처	010-0000-0000 (이름)
이메일 주소	OOOOOO@naver.com

❑ 공간 정보

공간명	현재 사용 중인 공간명 기입 (단체명 기입 금지)
주소	(우편번호) 도로명주소 기입		행정동 (부평 4동)
공간 SNS	네이버 블로그, 인스타그램 등 (없으면 미기입)
운영 형태
	(복합문화공간 등 포괄적이거나 모호하게 작성 금지) ※ 본 사업을 통해 일정 기간만 개방하여 운영하는 공간은 선정 불가
최대수용인원	00명	전용면적		m², 평
소유 형태

❑ 프로그램 정보

프로그램명	프로그램의 내용과 목적이 나타나면서 참여자의 흥미를 끌 수 있는 제목
키워드	프로그램 주제나 키워드 3개 기입 (#독서 #커피 #만들기 #MZ모임 등..)
한 줄 소개	진행될 프로그램의 내용을 공백 포함 50자 이내로 간략히 작성ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ

위와 같이 2024 <부평별곳> 공모사업에 신청합니다.

2024년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

❑ 작성 전 숙지사항

❍ 부평별곳은 내 공간을 동네 문화거점으로 기능을 확장하여, 주민 누구나 편하게 드나들 수 있도록 문턱을 낮추는 것에 목적이 있습니다. 인문학 강의, 꽃꽂이, 독서모임, 취미활동 공유 등 커뮤니티 프로그램으로 운영이 가능한 것도 이러한 이유입니다.

❍ 부평별곳 운영 프로그램은 공간에서 유료로 운영되고 있는 기존 프로그램을 본 사업을 통해 무료로 전환하여 운영하는 것을 지양하며, 심사 시 위 사유로 미선정 될 수 있습니다.

❍ 선정심사 시 제출하신 지원신청서가 중요한 자료로 활용됩니다. 최대한 구체적으로 작성해 주시기 바라며, 이로 인한 미선정 시 책임은 신청자에게 있습니다.

❑ 유사 공모사업 운영 경력 (중요도 순으로 최대 4개 작성)

번호	연도	지원사업명 (주관단체)	예산 (천원)	주요 운영 내용
1	2021

❑ 1번 문항 (사업 이해도, 사회적 기여)

신규	부평별곳 지원 동기를 서술해주세요.
연속	부평별곳 운영 전과 이후 무엇이 달라졌는지 서술해주세요. (사회적, 문화적 효과 등)
내용	글씨체 휴먼명조, 글씨 크기 11포인트, 줄 간격 160%로 최대 1/2장 이내 작성

❑ 2번 문항 (프로그램 운영)

신규	이 프로그램을 왜 기획하였는지 배경 및 어떻게 운영할 것인지 서술해주세요.
연속	전년도 프로그램 운영 내용을 요약하여 작성해 주시고 올해 프로그램, 또는 참여자(시민)이 연속성을 가지고 있는지, 전년도와 차별점이 무엇인지 복합적으로 서술해주세요.
내용	글씨체 휴먼명조, 글씨 크기 11포인트, 줄 간격 160%로 최대 1/2장 이내 작성

❑ 3번 문항 (지속가능성)

공통	- 연속 운영 시 기대되는 내 공간의 사회적 역할 (열린, 공유 공간 운영 등) - 문화도시조성사업 종료 이후 공간 활용 계획
내용	글씨체 휴먼명조, 글씨 크기 11포인트, 줄 간격 160%로 최대 1/2장 이내 작성

❑ 프로그램 세부 내용

자유양식, 글씨체 휴먼명조, 글씨 크기 11포인트, 줄 간격 160%로 최대 1장 이내 작성

□ 프로그램명:

□ 프로그램 소개:

□ 운영횟수:

□ 주요 참여자(대상): 장애인, 어린이, 동네 주민 등

□ 프로그램 내용

○

-

❑ 예산사용계획

총예산		인건비		사업 진행비

예산과목		사 용 내 용
항목	세목	예산액(원)	산출근거
인건비	기획비
	일반인건비
	일반인건비
	등 등
	소 계
사업진행비	재료비
	홍보비
	등 등
	소 계
	기타소득세	352,000	8.8% (400만원 기준)
합 계		4,000,000

(서식3)

<부평별곳 협업형> 등 록 신 청 서

파란 글씨는 예시 및 작성 안내입니다. 작성 시 삭제하여 주시기 바랍니다.

❑ 신청자 정보

신청자명	홍길동
운영 주체
연락처 (휴대폰)	010-0000-0000	비상 연락처	010-0000-0000 (이름)
이메일 주소	OOOOOO@naver.com
확 인 란	2025년 12월 31일 이전 공간의 폐업, 이전 등 공간을 유지·운영 못할 시 문화도시센터에 알릴 것을 확인합니다.

❑ 공간 정보

공간명	현재 사용 중인 공간명 기입 (단체명 기입 금지)
주소	(우편번호) 도로명주소 기입		행정동 (부평 4동)
공간 SNS	네이버 블로그, 인스타그램 등 (없으면 미기입)
운영 형태
	(복합문화공간 등 포괄적이거나 모호하게 작성 금지) ※ 본 사업을 통해 일정 기간만 개방하여 운영하는 공간은 선정 불가
최대수용인원	00명	전용면적		m², 평
소유 형태
공간 유휴 시간	공간 유휴 시간 중, 공간 대관 요청 시 개방할 수 있는‘3시간’기입 예시: 월 18~21시 / 목 14~17시
사용 가능 기자재	의자 10개, 테이블(4인용) 1개, 빔프로젝트, 냉난방기 등

위와 같이 <부평별곳 협업형> 등록을 신청합니다.

2024년 00월 00일

신 청 자 :	(서명 또는 인)

(서식4)

현 장 대 리 인 계

★ 공간운영자(임대차 계약서상 임차인)가 아닌 예술가·기획자가 사업을 기획·운영하는 경우 작성

(해당 없을 시 페이지 삭제)

□ 공간운영자 및 관련 정보

공간명
공간주소	(우편번호) 인천광역시 부평구 ~~~
대표자명
프로그램명
참여기간	2024년 6월~11월 (고정)	전화번호

□ 현장대리인 정보

대리인
주소	(우편번호) 인천광역시 부평구 ~~~
전화번호

□ 위임내용

공간 운영자 확인

1. 공간운영자 본인은 선정 심사 및 선정 이후 사업 관련 연락, 협의 등 사업 관련 수행하는 일체 행위를 현장대리인에게 위임합니다.

2. 부평별곳 프로그램 운영이 종료되더라도 2025년 12월 31일 까지 사업 관련 업무 협조에 성실히 임할 것이며, 부평별곳 공간으로 유지·운영할 것을 확인합니다.

3. 2025년 12월 31일 이전 공간의 폐업, 이전 등 공간을 유지·운영 못할 시 문화도시센터에 알릴 것을 확인합니다.

현장대리인 확인

1. 사업 관련으로 수행하는 일체 행위에 공간운영자를 대리하여 본인이 사업 참여 및 기획·운영을 책임질 것을 확인합니다.

2024년 00월 00일

공간운영자 :	(서명 또는 인)
현장대리인 :	(서명 또는 인)