제출서류 작성 안내

※ 아래 내용을 꼼꼼히 확인하신 후 지원신청서를 작성해주시기 바랍니다.

※ 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

[제출서류 작성 시]

▪ 지원신청서는 한글(HWP) 파일로 저장하여 제출 바랍니다.

▪ 지원신청서 외 제출서류는 한 개의 파일로 저장하여 제출 바랍니다.

▪ 각 지정양식의 파란색 글씨는 주의사항 및 작성방법이므로 확인 후 작성하시고,

삭제 후 제출 바랍니다.

▪ 유형① 작성 내용 중 2024년 신규참여자와 2023년 지속참여자의 질문지 수량이 다르니,

꼭 확인부탁드립니다.

▪ 각 지정영식의 메모는 추가 설명이므로 확인 후, 삭제하시기 바랍니다.

▪ (인/서명) 란은 필수 작성으로 도장 및 서명 스캔하여 첨부 바랍니다.

▪ 기본 양식을 준수하되, 필요 시 양식 변경 및 페이지 추가하여 작성 가능합니다.

[파일 제출 시]

▪ 제출할 파일 전체를 하나의 폴더에 넣어 압축파일(ZIP)로 메일에 첨부 바랍니다.

▪ 아래 예시된 이름으로 메일 제출 바랍니다.

- 메일제목 및 폴더명 : 2024 문화다양성 소모임 지원 사업<별별 프로젝트>_유형 1 혹은 2 _개인(그룹)명

- 파일명 : 1. 신청서류(지원서, 기획서, 개인정보 제공 동의서)_개인(그룹)명

2. 기타 활동 증빙서류_개인(그룹)명

3. 포트폴리오_개인(그룹)명

□ 제출서류

연번	제출서류	비고
1	지원신청서 (기획서, 개인정보 수집⸱이용⸱제공 동의서)	필수 (지정양식)
2	기타 증빙서류 (관련 수료증, 확인서, 거주 증빙서류 등)	선택 (해당 사항)
3	관련 활동 이력 및 포트폴리오	선택

2024 문화다양성 소모임 제작 지원

<별별 프로젝트> 유형 ① 소모임 활동 지원 지원신청서

				접수번호: 담당자 기재
소모임 명			2023년 참여여부		예 □ 아니오 □
소모임 리더	성 함		생년월일
	거주지
	연락처		이메일
팀 원 1	성 함		생년월일
	거주지
	연락처		이메일
팀 원 2	성 함		생년월일
	거주지
	연락처		이메일
연구 예정 문화 다양성 분야	□ ① 장애인 (신체·정신적 영역) □ ② 인권 (난민, 여성 등) □ ③ 이주민 (인천 외 출신, 외국인 등) □ ④ 성별 (성적지향, 성 정체성) □ ⑤ 기타 ( )
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 첨부서류와 같이 지원사업을 신청합니다. 신 청 일 : 년 월 일 신 청 인(팀 리더) : (인 또는 서명) (재)부평구문화재단 이사장 귀하.

최대 2장 이내 작성
* 우리 팀을 소개해주세요. (사업 참여 동기, 다짐, 관심사, 취향, 활동을 통해 해보고 싶은 것 등의 내용을 담아주세요.)
* 나를 소개해주세요! (사업 참여 동기, 다짐, 관심사, 취향, 내가 가장 잘 할 수 있는 것, 하고 싶은 것 등의 내용을 담아주세요.)
소모임 리더 :본명(분야)
참여팀원 :본명(분야)
참여팀원 :본명(분야)
* 우리 모임 계획 일정을 공유해주세요! (소모임 활동을 통해 꼭 하려고 하는 일 등의 내용을 자유롭게 담아주세요.)
월 일
월 일
월 일
월 일
월 일
* 우리 모임의 목표를 적어주세요! (지원 활동 후 모습, 팀이 원하는 결과물(성과)의 형태, 활용방안 등 내용을 담아주세요.)
ex) 문화다양성의 다양한 분야를 알리는 연간 카드뉴스 제작, 문화다양성이란 주제를 이해할 수 있는 프로그램 운영 모임을 통한 다양한 아이디어 기반 구체화 문화다양성에 접근하는 장벽을 낮추기 위한 봉사활동 등
* 2023년 활동팀의 경우 작년의 활동을 바탕으로 어떻게 확산시킬 수 있을지 말씀해주세요. (2023년 활동한팀을 대상으로 작성하는 추가 내용으로 2024년 신규팀은 삭제해주세요.)
* 2023년 활동팀의 경우 만약 올해 추가적으로 새로운 내용을 연구할 계획이라면 어떻게 결합하여 확산할 수 있는지 말씀해주세요. (2023년 활동한 팀을 대상으로 작성하는 추가 내용으로 2024년 신규 팀은 삭제해주세요.)
* 활동비는 정해져 있지만, 문화도시부평이 함께 협력하여 확산할 수 있는 방안이 있을지 또 어떤 지원을 받았으면 하는지 자유롭게 말씀해주세요! (2023년 활동한팀을 대상으로 작성하는 추가 내용으로 2024년 신규 팀은 삭제해주세요.)
단 활동비를 제외한 다른 내용 부탁드립니다!

* 활동 혹은 거주 증빙자료

※ 부평 혹은 인천 거주자 : 주민등록초본 (최근 3개월 이내 발급본/ 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

※ 부평 혹은 인천 활동자 : 사업자등록증, 직장재직증명서 등 (최근 3개월 이내 발급본/ 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

				접수번호: 담당자 기재
소모임 명
소모임 리더	성 함		생년월일
	거주지
	연락처		이메일
팀 원 1	성 함		생년월일
	거주지
	연락처		이메일
팀 원 2	성 함		생년월일
	거주지
	연락처		이메일
공유 예정 문화 다양성 분야	□ ① 장애인 (신체·정신적 영역) □ ② 인권 (난민, 여성 등) □ ③ 이주민 (인천 외 출신, 외국인 등) □ ④ 성별 (성적지향, 성 정체성) □ ⑤ 기타 ( )
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 첨부서류와 같이 지원사업을 신청합니다. 신 청 일 : 년 월 일 신 청 인(팀 리더) : (인 또는 서명) (재)부평구문화재단 이사장 귀하.

2024 문화다양성 소모임 지원

<별별 프로젝트> 유형 ② 프로그램 공유 과정

2024 문화다양성 소모임 지원

<별별 프로젝트> 유형 ② 프로그램 공유 과정 제작 기획서

* 프로그램 명을 작성해주세요!

* 프로그램의 기획 목적을 작성해주세요!

(그동안 어떤 목적을 가지고 연구해왔는지 작성해주세요! 또한 프로그램을 통해 시민들과 어떤 내용을 교류하기를 원하시나요?)

※ 기획 의도 및 추진 배경 등

※ 프로그램 진행을 통해 어떤 내용을 교류하기를 원하는지 구체적인 기입

* 프로그램 계획서를 작성해주세요!

(그동안 어떤 프로그램을 연구해왔나요? 혹은 이번 프로젝트를 통해 다른 사람들과 어떤 내용을 나누고 싶으신가요?)

※운영지원 프로그램 운영일자는 5월 5일 일정이 필수인 상황입니다!

운영 횟차,시간은 조율이 가능하오니 자유롭게 작성해주세요!

- 주요 내용(한줄 설명)

- 회차별 운영 계획(총 운영 횟수: - ) *운영 횟수 1  이상

회차	날짜	주제	회차별 주요 내용
1회차	0월 0일	-	-
2회차
3회차

※ 프로그램 관련 세부 내용을 자유롭게 작성해주세요!

※ 서로의 문화를 알수 있는 커뮤티니 프로그램

※ ex) 교육 체험 프로그램

: 프로그램 회차 3회 이상

: 프로그램 참여자 회차 기간 동안 동일

* 그동안 어떤 일정을 갖고 진행을 해왔나요?

(앞으로의 일정 혹은 프로그램이 진행되기 전 프로그램을 위해 연구해왔던 일정을 작성해주셔도 좋습니다!)

월     일

월     일

월     일

월     일

월     일

* 우리 팀의 프로그램 운영 소요예산을 작성해주세요!

(최대 지원금은 1,500,000원입니다! 필요에 알맞게 변경하여 작성해주세요~!)

※ 아래는 예시안입니다.                                                                          (단위: 원)

항목

세부내역

금액

비고

사례비

반주 80,000원*1회*1일= 80,000

강사비 2시간 120,000원*3회= 360,000

440,000

재료 구입

프로그램 진행 재료비(색연필) 10,000원*10개= 100,000원

제작진행 재료비 10,000원*10개= 100,000원

200,000

임차료

음향 임차 230,000원*1회*1일= 230,000원

230,000

식비

식대 8,000원*1식*5명*3일= 120,000원

간식비 3,000원*1식*10명*3일= 90,000원

210,000

합계

0

* 프로그램의 예시 사진이 있다면 첨부해주세요!

(제작 후 완성품 예시 혹은 그것을 대체할 수 있는 이미지 무엇이든 상관없습니다.)

ex) 문화다양성의 다양한 분야를 알리는 연간 카드뉴스 제작,

문화다양성이란 주제를 이해할 수 있는 프로그램 운영

모임을 통한 다양한 아이디어 기반 구체화

문화다양성에 접근하는 장벽을 낮추기 위한 봉사활동 등

* 활동 혹은 거주 증빙자료

※ 부평 혹은 인천 거주자 : 주민등록초본 (최근 3개월 이내 발급본/ 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

※ 부평 혹은 인천 활동자 : 사업자등록증, 직장재직증명서 등 (최근 3개월 이내 발급본/ 주민등록번호 뒤 7자리 삭제)

【붙임 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서】

개인정보·고유식별정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

2024 문화다양성 지원사업 <별별 프로젝트> 사업 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일주소	2024 문화다양성 소모임 지원 사업 <별별프로젝트> 사업 운영 관련	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용 및 고유식별정보 수집에 동의하십니까?   □ 동의     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공 업체	제공 목적	제공 항목	보유기간
홍보물 및 영상 제작 외부업체	사업관련 홍보 및 아카이빙	홍보물 자료, 사진, 동영상 아카이빙 자료 등	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기
문화도시 사업 성과 관리 위탁업체	문화도시 성과 관리	인터뷰, 설문 내용 등	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의      □ 동의하지 않음

2024년      월     일

신청자                   (인 또는 서명)

(재)부평구문화재단 대표이사 귀하