2024 생활문화 활성화 사업 <공감스페이스> 지원 신청서

접수번호: 담당자 기재

지원분야

□ 활동 공간 지원     □ 발표 공간 지원

동호회명

창단연도

동호회원 수

활동장르

예시) 음악(통기타)

대표자명

대표자 연락처

활동공간 지원

희망 공간

1순위

예시) 연습실3

발표공간지원

희망 일정

예시) 2024.06.17.~21.

(5일간)

2순위

3순위

희망

시간

1순위

예시) 월 오후

2순위

3순위

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며,

첨부서류와 같이 지원사업을 신청합니다.

신 청 일 :              년     월     일

신 청 인(대표) :             (인 또는 서명)

(재)부평구문화재단 이사장 귀하

[개인정보수집 및 이용에 관한 동의]

(재)부평구문화재단은 사업운영을 목적으로 지원서 상의 개인정보를 수집 및 이용에 대해 동의를 받고자 합니다. 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용, 제출자료 사용에 대해 알려드리오니 아래 내용을 확인해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 지원사업 신청 및 운영

2. 수집 및 이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소 등 제출자료

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 부평구문화재단 동호회 사업 종료시까지

개인은 해당 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 본 사업에 지원하실 수 없습니다.

□동의합니다.  □동의하지 않습니다.

동호회 소개	결성목적	동호회 결성 이유와 목적 등 동호회 소개 작성
	연혁 및 부평구 내 활동내용 (최근 3년)	※ 발표회, 재능기부, 축제참여, 지역봉사활동 등 예시) - 2017. 11. 17. 부평생활문화축제 공연 - 2018. 10. 12. 부평생활문화축제 공연 - 2019. 11. 10. 00요양원 봉사활동
지원 목적		지원 이유 및 해당 공간지원의 필요성 등 기재
공간 사용계획		지원사업을 통한 공간 사용계획
향후 활동계획		향후 동호회 활동 계획
희망 기자재		센터가 보유하고 있는 기자재 내에서 필요시 작성
(활동공간지원형) 관내 문화 활동 진행 계획
(발표공간지원형) 홍보물 제작 계획

동호회 회원명부

1	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
2	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
3	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
4	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
5	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
6	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
7	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
8	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
9	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일
10	이름		연락처			직책
	주소	※ ‘동’ 단위까지만 기재			이메일

※ 인원이 많은 경우, 연번을 이어 작성

동호회 활동사진 첨부

(사진1 단체사진)

(사진2 활동사진)