2024 부평문화사랑방

일상창작 공모사업 신청서

신청자(대표자) 정보

성      명

개인 및 단체 대표자

참여유형

(☑ 또는 ■)

□ 개인

□ 2인 이상 단체

휴대전화

생년월일

1900. 00. 00.

이메일

주소

단체 정보 ※ 단체 지원자에 해당

성명(본명)

우대사항 해당여부

생년월일

휴대전화

E-mail

□ 해당 □ 미해당

1900. 00. 00.

□ 해당 □ 미해당

1900. 00. 00.

□ 해당 □ 미해당

1900. 00. 00.

제출서류 확인

제출서류

항목확인

① 지원신청서(지정양식) □

② 문화예술교육 활동실적 서류 □

③ 우대사항 증빙 서류(택1) □

- 최근 3개월 내 발급한 주민등록등·초본 중 1부

- 단체의 경우 관련 등록증(사업자등록증, 고유번호증) 중 1부

- 부평구 소재 초/중/고 졸업증명서 중 1부

- 최근(2021~2023) 3년간 3회 이상의 공예/예술창작 활동실적을 증빙할 수 있는 서류 중 1부

(해촉증명서, 리플릿, 포스터 등)

- 예술 분야 졸업증명서 1부

- 예술인 활동증명서 1부

개인정보 제공 및 활용 동의

- 본인은 (재)인천광역시부평구문화재단의 “2024 부평문화사랑방 일상창작 공모사업”의 원활한 수행을 위해

공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본인 개인정보의 수집·이용·제공에 동의합니다.      □

지원신청서에 기재된 내용은 모두 사실이며, 제출한 서류는 심사/평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다. □

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 원활한 선정 심의를 할 수 없어    선정에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년      월      일

성 명 :                   (서 명)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

프로그램 개요

프로그램명

분      야

(☑ 또는 ■)

□ 공예 (      )             □ 예술창작 (       )

강  사  명

*운영강사가 2명 이상인 경우,

전원 기재 요망

대상/인원

55세 이상 성인 / 10명

진행장소

진행기간

교 육 주 제

교 육 목 표

세부 프로그램 내용

회차

일시/장소

주제 및 내용

체크사항(사전준비)

1

11. 1.(월)

10:00~12:00

부평문화사랑방

◦ 사운드와 함께 드로잉

- 사운드에 맞추어 몸으로 드로잉 진행

기기환경, 방명록, 재료 등

2

3

4

5

예산내역

수행 예산

금3,000,0000원(금삼백만원)

예 산 항 목

세부 내용

산출내역

금액(원)

비고

강사비

주강사

200,000원x1명x5회=1,000,000원

1,000,000

보조강사

100,000원x1명x5회=500,000원

500,000

일반운영비

재료비

1,500,000원x1식=1,500,000원

1,500,000

총 금액(원)

3,000,000

[별첨] 활동실적 자료 양식 ※ 작성 필수

[공예/예술창작 활동실적]

※ 최근(2019~2023) 5년간의 활동실적 중 주도적으로 진행했던 주요 활동을 작성해 주시기 바랍니다.

※ 활동실적 작성 시, 아래 표를 기준으로 작성하되 필요 시 별지를 첨부하셔도 됩니다.

1

성    명

학력사항

학교명(전공)

주요내용

기  간

활 동 내 용

2

성    명

학력사항

학교명(전공)

주요내용

기  간

활 동 내 용

3

성    명

학력사항

학교명(전공)

주요내용

기  간

활 동 내 용

[별첨] 우대사항 증빙 자료 양식 ※ 해당하는 경우에만 작성

[우대사항 증빙]

※ 출신지, 거주지 등을 증명하는 서류의 경우, 이름-주소(부평구까지만 보이도록) 하고 나머지 정보는 마스킹      처리 바랍니다.

직인, 도장, 서명 날인 필요

항목별 상세히 작성 바랍니다.