공모 분야	부평구문화재단 문화도시센터
	□ <부평 문화매개자 지원 사업>

<부평 문화매개자 지원 사업> 신청서

1. 인적사항
성 명		주민등록번호
주소
연락처	(본인휴대폰)	이메일
	(비상연락처)

2. 경험 혹은 경력사항
․ 지원 직무 관련 경험 혹은 경력사항을 기입해 주십시오. ․ 경험은 금전적 보수를 받지 않고 수행한 활동을 의미하고, 경력은 금전적 보수를 받고 일정기간동안 일했던 이력을 의미합니다.
구 분	소속조직	역 할	활동기간	활동내용
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력
□경험 □경력

3. 개인정보 이용 동의

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의

수집 항목	수집목적	제3자 제공	보유기간
성명, 성별, 생년월일 주소, 연락처, 단체 정보 및 회원명부	주민주도 통합 공모사업 지원에 따른 제반사항 운영	지원사업 관리, 활성화추진을 위한 목적으로 정보제공이 필요시	사업 신청일로 5년간

개인정보의 동의에 대한 서명을 참여자 서명으로 대체함      동의■   비동의□

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 비동의할 경우 원활한 사업 운영에 제한을 받을 수 있습니다.

4. 프로그램 개요
사업기간 / 교육회차
추진장소
사업대상 / 인원
강사명
사업목적
사업내용
신청예산

위와 같이  <부평 문화매개자 지원 사업> 참여를 신청합니다.

2023년  9월  일

신청자 :                (인)

인천광역시부평구문화재단이사장 귀하

<부평 문화매개자 지원 사업> 계획서

□ 신청자 성명 :

□ 사 업 명 :

□ 사업목적

○

○

□ 사업개요

○ 사업기간 :

○ 장    소 :

○ 사업대상 / 인원 :

○ 강사명 :

○ 사업내용 :

○ 추진방법 :

□ 세부사업 추진계획

회차	일자	장소	교육 내용	강사

□ 보조금 신청내역

○ 신청현황

총 사업비	보조금
	강사비(인건비)	진행비(사업비)	운영비
( %)	( %)	( %)	( %)

○ 단위사업별 예산계획

(단위 : 천원)

세 부 사업명	예 산 과 목	산출근거	신청액	비 고
합 계
	소 계
	강사비
	진행비
	운영비

※ 예산 편성기준 및 비목편성표 참조하여 작성 (공고문 참고)

□ 기대효과

○

○

○