■ 어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2019. 5. 15.>

[  ] 설치검사

[  ] 정기시설검사

신청서(결과통지서 겸용)

접수번호

접수일자

처리기간

1개월

신청인

상   호(명  칭)

사업자등록번호

성   명(대표자)

주          소

전  화  번  호

팩  스  번  호

검 사 신 청 내 용

(시설번호)어린이놀이시설명

놀이기구 설치현황

설치장소

설치면적(㎡)

검사희망일

「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 (         )검사를 신청합니다.

년      월     일

신 청 인             (서명 또는 인)

(사)대한산업안전협회장 귀하

검 사 결 과

판      정

[  ] 합격                             [  ] 불합격

불합격사유

항  목

기 준 치

결 과 치

비      고

귀하가       년     월     일자로 신청한 (        )검사결과, 위와 같이 판정되었음을 통지합니다.

년      월     일

(사)대한산업안전협회장	직인

첨부서류

어린이놀이시설에 설치된 어린이놀이기구의 목록 (안전검사번호나 안전인증번호를 포함합니다) 1부

수 수 료

「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료

유의사항

검사기관은 처리기간(30일)까지 검사업무 처리를 완료하여야 합니다. 다만, 신청인이 희망하는 일자에 검사를 실시하는 경우에는

처리기간까지 처리한 것으로 봅니다.

처리절차

신청서 작성

□

접수

□

안전검사

□

판정

□

통보

신청인

안전검사기관

안전검사기관

안전검사기관

안전검사기관

대한산업안전협회 확인

담당자

(서명)

기술책임자

(서명)

기타

(고객과의 협의사항 등)

[SI-P-09-05](REV.03)

< 추가제출 서류 및 기재사항 >

1. 추가제출서류

1) 사업자등록증 사본 1부

2) 어린이놀이기구 안전인증서 (설치검사에 한함)

3) 설치검사 합격증 (정기시설검사에 한함)

2. 어린이 놀이시설 관련 기재사항

1) 설치검사(정기시설검사)합격증 수령방법 :   □ 직접수령 또는  □ 우편

2) 검사대상 어린이놀이기구

어린이 놀이기구 명		수 량 (대)
그네
미끄럼틀
정글짐
오르는기구(철봉, 늑철, 늘임봉 등)
건너는기구(구름다리 등)
공중놀이기구
회전놀이기구
흔들놀이기구
조합놀이대
실내놀이기구
기타놀이기구(모래집, 평행봉 등)
물이용 놀이기구	조합놀이대형
	버킷형
	기타단품형
	물순환시설
충격흡수용 표면재	모래
	고무
	포설

비 고 ;

① 부대시설(벤치, 정자 등)은 목록에서 제외

② 2004년 12월 9일 이전 설치된 놀이터의 경우 안전인증서 제출 의무 없음(단, 2004년 12월 9일 이전에 놀이터가 설치되었음을 증빙하는 서류를 제출)

[SI-P-09-05](REV.03)

3. 제공된 정보의 무결성 검증  ( □ 적합, □ 보완, □ 보완완료)

1) 검사업무(신청서) 내용의 적절성 확인

2) 검사대상물 (어린이 놀이시설-기구) 현황 및 수량 확인

3) 검사희망 일시-검사유효기간 초과 여부 확인

4) 검사의 위탁 필요성 확인

5) KOLAS 검사성적서 발급 희망 여부 확인

6) 안전인증서(놀이기구), 방염시험성적서(실내 충격흡수용 표면재)