붙임. 1

부평생활문화동호회 등록 원서
동호회명
기 본 정 보	대표자명		연락처
	주 소
	이 메 일		결성시기	년 월
	홈페이지·카페		회 원 수	명
<해당 분야에 각각 ○표 하세요> * 복수체크 가능
활 동 정 보	활동 장르	□ 음악 □ 무용 □ 미술 □ 연극 □ 영상 □ 기타 세부분야 ( 예) 플루트 앙상블 )
	정기모임	매주( )요일 시 분 ~ 시 분		월 회
	활동장소			사용료 : 유 / 무
주 요 연 혁
동호회 소 개
주요활동 소 개
※ (필수) 대표자 문화두레시민회 가입 여부 체크: □ 가입 □ 미가입 2025년 월 일 신청인 (인 또는 서명)
(재) 부 평 구 문 화 재 단 귀중

붙임. 2

동호회 회원 명부

1	이름		연락처			직책
	주소				이메일
2	이름		연락처			직책
	주소				이메일
3	이름		연락처			직책
	주소				이메일
4	이름		연락처			직책
	주소				이메일
5	이름		연락처			직책
	주소				이메일
6	이름		연락처			직책
	주소				이메일
7	이름		연락처			직책
	주소				이메일
8	이름		연락처			직책
	주소				이메일
9	이름		연락처			직책
	주소				이메일
10	이름		연락처			직책
	주소				이메일

11	이름		연락처			직책
	주소				이메일
12	이름		연락처			직책
	주소				이메일
13	이름		연락처			직책
	주소				이메일
14	이름		연락처			직책
	주소				이메일

※ 인원이 많은 경우, 연번을 이어 작성

※ 동호회 사진 최소 3장 이상 제출(행사, 연습, 프로필 사진 등)

- 사진은 별도 첨부해서 이메일로 보내주세요.

붙임. 3

동호회 활동 주요연혁

연 번	행 사 명	일 시	장 소	내 용	주최/주관
1	2018 부평생활문화축제	2018. 10. 13.	부평대로	공연	부평구문화재단
위 예시를 참고하여 아래부터 작성해 주시기 바랍니다. (해당 동호회)
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※ 횟수가 많은 경우, 연번을 이어 작성

동호회 재능기부 현황 (최근 1년)

연 번	행 사 명	일 시	장 소	내 용	주최/주관
1	찾아가는 재능기부	2019. 10. 13.	ㅇㅇ노인정	교육 및 공연	자체활동
위 예시를 참고하여 아래부터 작성해 주시기 바랍니다. (해당 동호회)
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※ 횟수가 많은 경우, 연번을 이어 작성

붙임. 4

<개인정보 수집 및 이용 동의 안내>

○ 개인정보 수집, 이용 목적

- 부평생활문화동호회 등록

- 부평구문화재단 홈페이지 내 정보공개 및 홍보

- 생활문화사업 네트워킹 및 협력시스템 구축 관련 데이터 이용

○ 개인정보 수집, 이용 항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 활동정보

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시까지

○ 개인정보 동의 거부 고지 : 개인정보 수집 및 이용에 거부하실 수 있으나

재단에서 진행하는 사업 참여가 어려울 수 있음

○ 개인정보 수집, 이용 법적 근거 :「개인정보보호법」 제15조

본인은 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위와 같이 부평생활문화동호회 등록을 신청합니다.

2025년    월   일

신청인 :                    (인 또는 서명)

(재) 부 평 구 문 화 재 단  귀 중