(앞 면)

부평아트센터 시설사용 신청서				처리기간
				정기20일 / 수시5일
신청인	직업(단 체 명)	인천광역시치과의사회	사무실	032-438-2828
			휴대전화	010-7645-2875
	성명(대표자명)	이 정 우	사업자등록번호	131-82-09320
	주 소	(21556) 인천시 남동구 구월남로 148, 타워플러스 801호
	이 메 일	ida@ida.or.kr
시설사용신청내용	대 관 시 설	■ 대극장 □ 소극장 □ 전시장
	공연명(전시명)	인천장애인치과진료봉사회 후원을 위한 제8회 인치문화예술제
	장 르	합창, 음악
	총사용기간(셋업/철수포함)	2021년 10월 30일 ~ 10월 30일 (총 1일)
	공연일(전시일)	2021년 10월 30일(토요일) 14시 30분 ~ 16시 30분
	무 대 준 비 기 간	10월 30일 9시 ~ 10월 30일 18시 (총 9시간)
	첨 부	1. 행사계획서 및 공연신고필증(또는 사본 각 1부) 2. 서약서 1부 3. 기타 입증서류 1부
	로비사용여부	■ 리셉션 □ 이벤트 □ 기타( ) 10월 30일 9시 ~ 10월 30일 18시(총 9시간)
인천광역시부평구 문화예술회관 설치 및 운영 조례 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 시설사용을 신청합니다. 2021년 4월 1일 신 청 인 단체명(법인명) : 인천광역시치과의사회 성 명(대표자) : 이 정 우 주 소 : 인천시 남동구 구월남로 148, 타워플러스 801호 (재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

※감면 및 사용료 면제 대상자는 해당 증빙서류 첨부

서    약    서

부평아트센터의   해누리극장 시설을 사용함에 있어 본인(단체 또는 법인)은   다음사항을 준수할 것은 물론, 만약 이를 위반시에는 어떤 조치도 감수할 것을 서약 합니다.

다      음

가. 인천광역시부평구 문화예술회관 설치 및 운영 조례 및 동조례 시행규칙과  시설 사용허가를 준수한다.

나. 사용시설 및 부대시설을 보호․유지하고 이를 훼손하였을 때는 즉시 원상복구 또는 손해배상을 한다.

다. 사용기간동안 행사요원 및 관람자 등에 대한 안전관리와 그로 인한   사고에 대하여 민․형사상 일체의 책임은 서약자가 지기로 한다.

라. 사용자와 실제 운영자가 상위 되는 일 또는 타인(단체 또는 법인)에게 권리양도, 전대행위 등을 하지 않는다.

마. 인천광역시부평구 문화예술회관 설치 및 운영 조례 및 동조례 시행규칙 등에서 정한 사항 또는 특별한 사유가 있다고 인정되어 사용허가가 취소되더라도 이에 이의를 제기하지 않는다.

2021년    4월    1일

서약자 : 이 정 우   (인)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

공연(전시) 계획서
주 최	인천광역시치과의사회	주 관	인천광역시치과의사회	후원
소요시간 (인터미션유무)	120분	입장권 예상가격	전석 무료	관람연령	제한 없음
공연(전시) 취지		인치문화예술제는 장애우들의 치과진료를 위한 봉사회의 후원과 회원의 화합을 위해 기획되었습니다.
공연(전시) 세부내역 시놉시스, 세부 프로그램(곡 명, 작품소개, 무대배치도) 등 1부: 장애인 오케스트라 라온제나, 아지트 색소폰 앙상블 2부: 댄싱팀, 밴드팀 3부: 가수 진주
출연자(참여작가) 및 단체 소개 출연진 및 스태프 리스트 인천광역시치과의사회 회원 및 가족
주요 공연(전시) 경력 *2013년 제1회 인치문화예술제 - 부평아트센터 달누리극장 *2014년 제2회 인치문화예술제 - 부평아트센터 달누리극장 *2015년 제3회 인치문화예술제 - 부평아트센터 달누리극장 *2016년 제4회 인치문화예술제 - 부평아트센터 달누리극장 *2017년 제5회 인치문화예술제 - 부평아트센터 달누리극장 *2018년 제6회 인치문화예술제 - 부평아트센터 달누리극장 *2019년 제7회 인치문화예술제 - 부평아트센터 달누리극장
첨부 1. 공연(전시)관련 자료(공연프로그램, 전시도록, 리플릿 등) 2. 출연자, 단체 소개 및 공연(전시)경력 관련자료(자유서식, 포트폴리오 등) 3. 출연계약서, 사업자등록증, 필요시 외국인 국내공연추천서 등(공연의 경우) 4. 기타 필요서류(대관신청자 선택)

티켓할인, 초대권 발행 계획서

□ 단 체 명 : 인천광역시치과의사회

□ 주    소 : 인천시 남동구 구월남로 148, 타워플러스 801호

□ 대 표 자 : 이 정 우

□ 공 연 명 : 인천장애인치과진료봉사회 후원을 위한 제8회 인치문화예술제

□ 사용시설 : 해누리극장

□ 판매기간 :

□ 티켓할인, 초대권 발행 내역 :

좌석 및 공연회차	할인계획	초대권 발행계획	비고
883석	전석 무료	1800매 발행

* 기재하신 내용 외에 할인티켓 및 초대권 발행시 미리 부평아트센터에 통지하셔야 합니다.

2021 년     4월     1일

신청인 성명             (인)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

부평구문화재단은 부평아트센터 대관업무 진행 등을 위해 아래와 같이 개인정보를

수집‧이용합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용목적

- 부평아트센터 기본시설(공연장/전시장) 대관심사 및 세금계산서 발행

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 단체성격, 단체명, 대표자, 사업자등록번호, 주소(시‧구‧동),

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- 고유식별정보 : 주민등록번호(개인으로 신청시)는 현장에서 구두접수

입력처리로 별도의 보관은 하지 않음

- 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않음

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- 주민등록번호 : 세금계산서 발행 업무 종료시

- 그 외 수집정보 : 부평구문화재단 문서보존기간에 준하여 처리

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2021 년    4 월    1 일

성명 : 이 정 우    (서명)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하