부평구 문화예술동아리 등록 원서
명 칭
동아리 현 황	대표자명	(직함 : )	전화 (핸드폰)
	주 소
	이 메 일		결성시기	년 월
	홈페이지·카페		회 원 수	명
<해당분야에 각각 ○표 하세요> * 복수체크 가능
활 동 현 황	활동 유형	❶ 문학 ( )
		❷ 공연 ( 음악, 무용, 국악, 연극, 댄스 )
		❸ 전시 ( 미술, 공예, 서예, 사진, 영상 )
		❹ 교육 ( )
	소속 기관
	정기모임	매주( )요일 시 분 ~ 시 분		월 회
	장소(연습)			사용료 : 유 / 무
동아리 소 개
주 요 활동내용	일시	장소	내용
2015년 월 일 신청인 (인) (* 동아리의 직책 : )
부평구문화재단 귀중

<붙임1>

<붙임2>

동아리 회원 명부

1	이름		연락처			직책
	주소				이메일
2	이름		연락처			직책
	주소				이메일
3	이름		연락처			직책
	주소				이메일
4	이름		연락처			직책
	주소				이메일
5	이름		연락처			직책
	주소				이메일
6	이름		연락처			직책
	주소				이메일
7	이름		연락처			직책
	주소				이메일
8	이름		연락처			직책
	주소				이메일
9	이름		연락처			직책
	주소				이메일
10	이름		연락처			직책
	주소				이메일

※ 인원이 많은 경우, 연번을 이어 작성.

<붙임3>

<개인정보 수집 및 이용 동의 안내>

○ 개인정보 수집, 이용 목적 : 부평구문화예술동아리 등록원서

○ 개인정보 수집, 이용 항목 : 성명, 주소, 연락처, E-mail

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시까지

○ 개인정보 동의 거부 고지 : 개인정보 수집 및 이용에 거부하실 수 있으나 거부 시 참여가 어려울 수 있음

○ 개인정보 수집, 이용 법적 근거 :「개인정보보호법」 제15조

본인은 개인정보 수집에 동의합니다.       □ 동의함    □ 동의하지 않음

위와 같이 부평구문화예술동아리 등록을 신청합니다.

2015년      월      일

신청인 :                   (서명/인)

부 평 구 문 화 재 단