붙임. 1

부평생활문화동호회 등록 원서
동호회명
기 본 정 보	대표자명		연락처
	주 소
	이 메 일		결성시기	년 월
	홈페이지·카페		회 원 수	명
<해당분야에 각각 ○표 하세요> * 복수체크 가능
활 동 정 보	동호회 장르	음악 / 미술 / 영상 / 공예 / 연극 / 무용(댄스) 기타 ( )
	정기모임	매주( )요일 시 분 ~ 시 분		월 회
	활동장소			사용료 : 유 / 무
동호회 소 개
주요활동 소 개
2020년 월 일 신청인 (인)
(재)인천광역시부평구문화재단 귀중

※ 동호회 단체사진 1장 별도 첨부

붙임. 2

동호회 회원 명부

1	이름		연락처			직책
	주소				이메일
2	이름		연락처			직책
	주소				이메일
3	이름		연락처			직책
	주소				이메일
4	이름		연락처			직책
	주소				이메일
5	이름		연락처			직책
	주소				이메일
6	이름		연락처			직책
	주소				이메일
7	이름		연락처			직책
	주소				이메일
8	이름		연락처			직책
	주소				이메일
9	이름		연락처			직책
	주소				이메일
10	이름		연락처			직책
	주소				이메일

※ 인원이 많은 경우, 연번을 이어 작성.

붙임. 3

동호회 활동 주요연혁

연 번	행 사 명	일 시	장 소	내 용	주최/주관
1	2018 부평생활문화축제	2018. 10. 13.	부평대로	공연	부평구문화재단
위 예시를 참고하여 아래부터 작성해 주시기 바랍니다. (해당 동호회)

※ 횟수가 많은 경우, 연번을 이어 작성.

동호회 재능기부 현황 (최근 1년)

연 번	행 사 명	일 시	장 소	내 용	주최/주관
1	찾아가는 재능기부	2019. 10. 13.	ㅇㅇ노인정	교육 및 공연	자체활동
위 예시를 참고하여 아래부터 작성해 주시기 바랍니다. (해당 동호회)

※ 횟수가 많은 경우, 연번을 이어 작성.

붙임. 4

<개인정보 수집 및 이용 동의 안내>

○ 개인정보 수집, 이용 목적

- 부평생활문화동호회 등록

- 부평구문화재단 홈페이지 내 정보공개 및 홍보

- 생활문화사업 네트워킹 및 협력시스템 구축 관련 데이터 이용

○ 개인정보 수집, 이용 항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 활동정보

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시까지

○ 개인정보 동의 거부 고지 : 개인정보 수집 및 이용에 거부하실 수 있으나

거부 시 참여가 어려울 수 있음

○ 개인정보 수집, 이용 법적 근거 :「개인정보보호법」 제15조

본인은 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위와 같이 부평생활문화동호회 등록을 신청합니다.

20  년      월      일                                             신청인 :                   (서명/인)

(재)인천광역시부평구문화재단 귀 중