[별지 제1호]

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 소명서
소 명 인	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
상급자 (지시자)	성명		직위(직급)
지시받은 사 항
소 명 내 용
20 . . . 소 명 인 (서명)

[별지 제2호]

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 상담요청서
소 명 인	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
상급자 (지시자)	성명		직위(직급)
지시받은 사 항
공정한 직무를 저해하는 사유
20 . . . 상 담 요 청 인 (서명)

[별지 제2-1호]

사적 이해관계 신고서
접수번호		접수일
신고인	성명
	소속
	직위(직급)
	직무 관련 업무	(1. 민원, 2. 인가․허가 등, 3. 수사, 감사 등, 4. 재결, 결정 등, 5. 징집, 소집 등, 6. 계약, 7. 정책․사업 등의 결정 또는 집행, 8. 기타)
직무관련자	성명
	주소
	연락처
	관계	(1. 자신, 2. 배우자와 4촌 이내 친족, 3. 2년 이내에 재직하였던 법인․단체 등, 4. 자신 또는 가족이 임직원 또는 사외이사로 재직 법인 또는 단체, 5. 자신 또는 가족이 대리, 고문․자문 제공 또는 그러한 역할 하는 법인․단체 등, 6. 특수관계사업자, 7. 기타)
참고자료
년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

[별지 제2-2호]

이해관계자의 직무 재배정 등 조치 신청서
접수번호		접수일
신청인	성명
	주소
	연락처
업무 담당 공무원	성명
	소속
	직위(직급)
신청 취지
신청 원인	직무 관련 업무 (1. 민원, 2. 인가․허가 등, 3. 수사, 감사 등, 4. 재결, 결정 등, 5. 징집, 소집 등, 6. 계약, 7. 정책․사업 등의 결정 또는 집행, 8. 기타)
	직무관련자 (1. 자신, 2. 배우자와 4촌 이내 친족, 3. 2년 이내에 재직하였던 법인․단체 등, 4. 자신 또는 가족이 임직원 또는 사외이사로 재직 법인 또는 단체, 5. 자신 또는 가족이 대리, 고문․자문 제공 또는 그러한 역할 하는 법인․단체 등, 6. 특수관계사업자, 7. 기타)
참고 자료
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) (재)인천광역시부평구문화재단 이사장 귀하

[별지 제2-3호]

의 견 서
성 명
소 속
직 위(직 급)
담 당 업 무
의 견
본인은 직무 관련 업무에 대한 이해관계자의 직무 재배정 등 조치 신청에 대하여 위와 같은 의견을 제출합니다. 20 년 월 일 성명 : (인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2-4호]

업무 담당 임직원의 직무 재배정 등 조치 신청서
접수번호		접수일
신청인	성명
	소속
	직위(직급)
	연락처
신청 취지
신청 원인	직무 관련 업무(1. 민원, 2. 인가․허가 등, 3. 수사, 감사 등, 4. 재결, 결정 등, 5. 징집, 소집 등, 6. 계약, 7. 정책․사업 등의 결정 또는 집행, 8. 기타)
	직무관련자(1. 자신, 2. 배우자와 4촌 이내 친족, 3. 2년 이내에 재직하였던 법인․단체 등, 4. 자신 또는 가족이 임직원 또는 사외이사로 재직 법인 또는 단체, 5. 자신 또는 가족이 대리, 고문․자문 제공 또는 그러한 역할 하는 법인․단체 등, 6. 특수관계사업자, 7. 기타)
참고 자료
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (재)인천광역시부평구문화재단 이사장 귀하

[별지 제2-5호]

사적 이해관계 신고 등 확인․조치 내역서
접수번호		접수일
업무 담당 공무원	성명
	소속
	직위(직급)
	연락처
관련 사항	직무 관련 업무(1. 민원, 2. 인가․허가 등, 3. 수사, 감사 등, 4. 재결, 결정 등, 5. 징집, 소집 등, 6. 계약, 7. 정책․사업 등의 결정 또는 집행, 8. 기타)
	직무관련자(1. 자신, 2. 배우자와 4촌 이내 친족, 3. 2년 이내에 재직하였던 법인․단체 등, 4. 자신 또는 가족이 임직원 또는 사외이사로 재직 법인 또는 단체, 5. 자신 또는 가족이 대리, 고문․자문 제공 또는 그러한 역할 하는 법인․단체 등, 6. 특수관계사업자, 7. 기타)
확인 사항
조치 내역
기타 참고사항
, 확인점검일
, 확인점검자 (인)

[별지 제2-6호]

임원의 민간 분야 업무활동 내역서
재직하였던 기관․단체 등
기간	근무처(부서)	소재지	대표자	직위(급)	주요업무내용
관리ㆍ운영하였던 사업 또는 영리행위
기간	업체명	사업의 목적	소재지	직위(급)	주요업무내용
기타
작성일자 : 20 . . . 신고자 : (인)

[별지 제2-7호]

퇴직자와의 사적 접촉 신고서
접수번호		접수일
신고인	성명
	소 속		직위(직급)
	직무 관련 업무	(1. 민원, 2. 인가․허가 등, 3. 수사, 감사 등, 4. 재결, 결정 등, 5. 징집, 소집 등, 6. 계약, 7. 정책․사업 등의 결정 또는 집행, 8. 기타)
직무관련자인 퇴직공무원	성명			연락처
	현 소속
	퇴직 전 소속			퇴직일
접촉 일시				장소
접촉 유형	1. 골프, 2. 여행, 3. 사행성 오락, 4. 식사․음주 등의 향응, 5. 기타
접촉 사유
비용 부담자
참고서류
년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

[별지 제3호]

정치인 등의 부당요구 보고(상담요청)서
보 고 자 (상담요청인)	성 명		생년월일
	소 속		직 위 (직 급)
정치인 등 인적사항	성 명		직 책
	소 속		전화번호
요구사항
부당한 근거
20 . . . 보고자(상담요청인) (서명)

[별지 제4호]

외부강의·회의 등 신고서
신고자	성 명		소 속
	직위 (직급)
외부강의·회의유형	□ 교육과정 □ 세미나, 공청회, 토론회, 발표회, 심포지엄 □ 회의 □ 기타( )
활동 유형	□ 강의, 강연 □ 발표, 토론 □ 심사, 평가, 자문, 의결 □ 기타( )
요청자	기관명				대표자
	담당부서				연락처
요청 사유
장 소
일 시		20 . . . ～ 20 . . . 시 분 ~ 시 분				일괄 신고	월(연)평균 횟수 : 회 1회 평균 시간 : 시간
대 가		총액 만원 (※ 1회 평균 대가 만원) (교통비 만원, 원고료 만원, 재료비 만원 포함)
20 . . . 신고자 (서명)
비고 : 1. 요청사유에는 교육과정명, 회의명, 행사명 등을 기재함. 2. 대가는 실 수령액을 기재하되, 교통비, 원고료, 재료비 등을 구분할 수 있을 경우 ( ) 속에 기재할 수 있음. 3. 동일한 교육과정에 수회 출강하는 경우에는 일괄신고할 수 있음. 이 경우 일괄 신고란에 기재하고, 1회 평균 대가를 기재함.

[별지 제5호]

금전 거래(부동산 대여) 신고서
신고자	성 명					소 속						직 위 (직 급)
	생년월일						주소
신 고 사 항
□ 금전 차용 □ 금전 대부
거 래 상대방		성 명								주민등록번호
		주 소								연락처
		신고자와의 관 계		☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
거래금액(이율)
거래사유
상환기일
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
□ 부동산 대여
대 여 인		성 명								주민등록 번 호
		주 소								연락처
		신고자와의 관 계			☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
대 상
대여사유
대여기간 및 임차료
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
20 . . . 신고자 (서명)

[별지 제5-1호]

금품등 수수 신고서
신고자	성 명					소 속						직 위 (직 급)
	생년월일						주소
신 고 사 항
□ 금전 차용 □ 금전 대부
거 래 상대방		성 명								주민등록번호
		주 소								연락처
		신고자와의 관 계		☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
거래금액(이율)
거래사유
상환기일
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
□ 부동산 대여
대 여 인		성 명								주민등록 번 호
		주 소								연락처
		신고자와의 관 계			☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
대 상
대여사유
대여기간 및 임차료
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
년 월 일 신고자 (서명 또는 인)

[별지 제6호]

행동강령 위반행위 신고서
신고자	성 명		주민등록번호
	직 업		전화번호
	주 소
피신고자 (신고대상)	성 명		직 위 (직급)
	소 속
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 □ 동의 □ 부동의
신고취지 및 이유
행동강령 위반행위 내용	일 시 : 장 소 : 내 용 :
증빙 자료 목록	※ 증빙자료 첨부
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위를 신고합니다. 년 월 일 신 고 자 (서명 또는 인) (재)인천광역시부평구문화재단 이사장 귀하

[별지 제7호]

반환비용 청구 신청서
청 구 인	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
청구금액
반환계좌	금융기관명 ; 계 좌 번 호 :
반환금품 및 처리내역	금 품 (물 품)
	수 량 (금 액)
	받은일시
	반환일시
	증빙서류 목록	※증빙서류(사본) 첨부
반환받는 사 람	성 명		주 소
	연 락처		청구인과의 관계
	직무관련 내 용
기 타 사 항
년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인)

[별지 제8호]

금품 등 접수․처리대장
일련 번호	접수 일시	제공받은 자			제공받은 금품등	제공 받은 일시	제 공 자			처리 내용	처리 일시	행동강령 책임관 확 인
		소속	성명	연락처			성명	생년 월일	연락처

[별지 제9호]

상담기록관리부
상 담 일 시			상담유형		방문․전화․기타( )
상 담 요청자	성 명			생년월일
	소 속			직위 (직급)
상 담 내 용
상 담 결 과
년 월 일 행동강령책임관 (서명 또는 인)

[별지 제10호]

초과사례금 신고서
신고자	성 명		소 속
	직위 (직급)
외부강의·회의유형	□ 교육과정 □ 세미나, 공청회, 토론회, 발표회, 심포지엄 □ 회의 □ 기타( )
활동 유형	□ 강의, 강연 □ 발표, 토론 □ 심사, 평가, 자문, 의결 □ 기타( )
요청자	기관명				대표자
	담당부서				연락처
요청사유
장 소
일 시		20 . . . ～ 20 . . . 시 분 ~ 시 분
사례금		총액 만원 (※ 1회 평균 대가 만원) (교통비 만원, 원고료 만원, 재료비 만원 포함)
초과사례금		초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환		반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※ 증빙서류 첨부
년 월 일 신고자 (서명 또는 인)

[별지 제11호]

수수 금지 금품등 신고서
신고자	성 명		주민등록번호
	직 업		전화번호
	주 소
금품등을 제공한 자	성 명		직 위 (직급)
	소 속		연락처
신고취지 및 이유
금품등 수수내용	일 시 : 장 소 : 금품 등의 종류 및 가액 :
금품등 반환여부 및 방법	반환여부 : 반환 일시․장소 및 방법(반환한 경우)
증빙 자료 목록	※ 증빙자료 첨부
위와 같은 사실을 신고합니다. 년 월 일 신 고 자 (서명 또는 인)

[별지 제12호]

금품등 인도확인서
인도자	성 명		소 속
	직 위		연락처
접수번호
품목(상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진
위 금품등의 인도를 확인합니다. 인도일 : 년 월 일 인도자 소속 : 성명 : (서명 또는 인) 인수자 소속 : 성명 : (서명 또는 인)

[별지 제13호]

금품등 폐기처분 동의확인서
인도자	성 명		소 속
	직 위		연락처
접수번호
품목(상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진
위 금품등의 폐기처분에 동의함을 확인합니다. 인도일 : 년 월 일 인도자 소속 : 성명 : (서명 또는 인)

[별지 제14호]

직무관련자 등과의 거래 신고서
접수번호	접수일자	처리일자
신고자	성명		소속		직위(직급)
신 고 사 항
[ ] 금전 차용	[ ] 금전 대부
거 래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공직자(이었던 자)
직무관련 업무
계약체결일		상환기일
거래금액 (이율)		거래원인*
[ ] 부동산, 자동차 등 거래
거 래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공직자(이었던 자)
직무관련 업무		계약체결일
대상		거래 금액
거래원인
[ ] 물품 계약	[] 용역 계약	[] 공사 계약
거래 상대방	성명		연락처
신고자와의 관계	[ ] 직무관련자(이었던 자) [ ] 직무관련공직자(이었던 자)
직무관련 업무		계약체결일
대상		거래 금액
년 월 일
신고자	(서명 또는 인)
참고자료	※소명자료 첨부

※ 거래원인이란, 계약을 법률상 정당하게 하는 법률상의 원인, 즉 권원을 말함. 법률행위 또는 그 밖의 법률사실(예컨대, 상속, 경매, 판결 등)일 수 있음

[별지 제15호] <신설 2019. 04. 19.>

감독기관의 부당한 요구에 대한 신고서
신고자	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
요구자	성 명		직위(직급)
	소 속
요구받은 사 항
부당한 요구로 판단한 이유
20 . . . 신 고 자 (서명)

[별표 1] 음식물․경조사비․선물 등의 가액 범위 <개정 2018.03.23.>

1. 음식물(제공자와 공직자등이 함께 하는 식사, 다과, 주류, 음료, 그 밖에 이에 준하는 것을 말한다): 3만원

2. 경조사비: 축의금․조의금은 5만원. 다만, 축의금․조의금을 대신하는 화환․조화는 10만원으로 한다.

3. 선물: 금전, 유가증권, 제1호의 음식물 및 제2호의 경조사비를 제외한 일체의 물품, 그 밖에 이에 준하는 것은 5만원. 다만, 「농수산물 품질관리법」 제2조제1항제1호에 따른 농수산물(이하 “농수산물”이라 한다) 및 같은 항 제13호에 따른 농수산가공품(농수산물을 원료 또는 재료의 50퍼센트를 넘게 사용하여 가공한 제품만 해당하며, 이하 “농수산가공품”이라 한다)은 10만원으로 한다.

비고

가. 제1호, 제2호 본문․단서 및 제3호 본문․단서의 각각의 가액 범위는 각각에 해당하는 것을 모두 합산한 금액으로 한다.

나. 제2호 본문의 축의금․조의금과 같은 호 단서의 화환․조화를 함께 받은 경우 또는 제3호 본문의 선물과 같은 호 단서의 농수산물․농수산가공품을 함께 받은 경우에는 각각 그 가액을 합산한다. 이 경우 가액 범위는 10만원으로 하되, 제2호 본문 또는 단서나 제3호 본문 또는 단서의 가액 범위를 각각 초과해서는 안된다.

다. 제1호의 음식물, 제2호의 경조사비 및 제3호의 선물 중 2가지 이상을 함께 받은 경우에는 그 가액을 합산한다. 이 경우 가액 범위는 함께 받은 음식물, 경조사비 및 선물의 가액 범위 중 가장 높은 금액으로 하되, 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 가액 범위를 각각 초과해서는 안 된다.

라. 공공기관의 장은 업무 특성에 따라 위 기준보다 강화된 기준을 정할 수 있으며, 직무관련자, 직무관련공무원 또는 직무관련임직원으로부터의 금품등 수수 제한에 대하여는 보다 엄격한 별도의 기준을 마련할 수 있다.

[별표 2] <개정 2019. 04. 19.>

외부강의 등 사례금 상한액

1. 공직자별 사례금 상한액

가. 법 제2조제2호가목 및 나목에 따른 공직자: 40만원

나. 「초·중등교육법」, 「고등교육법」, 「유아교육법」 및 그 밖의 다른 법령에 따라 설치된 각급 학교의 장과 교직원(가목에 따른 공직자에도 해당하는 경우에는 나목에 따른다): 100만원

다. 가목 및 나목에도 불구하고 국제기구, 외국정부, 외국대학, 외국연구기관, 외국학술단체, 그 밖에 이에 준하는 외국기관에서 지급하는 외부강의등의 사례금 상한액은 사례금을 지급하는 자의 지급기준에 따른다.

2. 적용기준

가. 제1호가목 및 나목의 상한액은 강의 등의 경우 1시간당, 기고의 경우 1건당 상한액으로 한다.

나. 제1호가목에 따른 공직자는 1시간을 초과하여 강의 등을 하는 경우에도 사례금 총액은 강의시간에 관계없이 1시간 상한액의 100분의 150에 해당하는 금액을 초과하지 못한다.

다. 제1호가목 및 나목의 상한액에는 강의료, 원고료, 출연료 등 명목에 관계없이 외부강의등 사례금 제공자가 외부강의등과 관련하여 공직자에게 제공하는 일체의 사례금을 포함한다.

라. 다목에도 불구하고 공직자가 소속기관에서 교통비, 숙박비, 식비 등 여비를 지급받지 못한 경우에는 「공무원 여비 규정」 등 공공기관별로 적용되는 여비 규정의 기준 내에서 실비수준으로 제공되는 교통비, 숙박비 및 식비는 제1호의 사례금에 포함되지 않는다.

[별표 3] 금품등 수수(授受) 금지 위반 징계양정기준 <개정 2017. 03. 30.>

구분		100만원 미만	100만원 이상 300만원 미만	300만원 이상 500만원 미만	500만원 이상
직무와 직접적인 관계없이 금품등을 직무관련자 또는 직무관련 공무원으로부터 받거나 직무관련공무원에게 제공한 경우	수동	감봉․정직․강등	강등․해임․파면	해임․파면	파면
	능동	정직․강등․해임	해임․파면	파면	파면
직무와 직접 관련하여 금품등을 수수하였으나, 위법․부당한 처분을 하지아니한 경우	수동	정직․강등․해임	해임․파면	파면	파면
	능동	강등․해임․파면	파면	파면	파면
직무와 직접 관련하여 금품등을 수수하고, 위법․부당한 처분을 한 경우	수동	강등․해임․파면	파면	파면	파면
	능동	해임․파면	파면	파면	파면

※ 기관의 특성에 따라 위 표의 기준보다 강화된 기준을 적용할 수 있음.