판타스틱3 프로젝트 참여신청서

접수번호 :

※ 개인과 단체 중 택일하여 기재하되 필요시 칸의 크기를 조절할 것.

개인	성명		주민등록번호
단체	단체명		단체대표인
	신청자		등록번호	(미등록단체일 경우 신청자의 주민등록번호)
이메일			주소
휴대전화 일반전화		( ) -	등단년도 및 등단행사	미등단일 경우 미등단으로 기재
기타		□ 부천시에 거주지 혹은 작업실이 있음. (증빙서류를 함께 제출할 것) 주소 :
단체일 경우 본 공모에 참여하는 회원명단을 기재하시오.
성명		이메일	전화번호	주소

본인은 ‘판타스틱3 프로젝트’에 참여작가 공개모집 요강에 따라 응모하며, 부천문화재단이 이 프로젝트를 원활하게 진행하기 위하여 상기의 개인정보를 사용하는 것을 허락합니다.

2012 년      월      일

신 청 인                  (인)

재단법인 부천문화재단 이사장  귀하