【공통서식1】지원신청서

문화도시부평 지역문화 생태계 활성화 『부평별곳』공모사업 지원신청서
추진 주체 소개	단 체 명		신청유형	□ 공간형 □ 연대형
	대 표 자		연 락 처
	담 당 자		연 락 처
	E-mail		홈페이지
	주 소
사업 기간			소요 예산
주요 활동 이력
사업 목표
사업 요약	ㅇ - ㅇ -
위와 같이 2022년 문화도시부평 지역문화생태계 활성화 『부평별곳』공모사업에 신청합니다. 2022년 월 일 대표자 (서명)

사업 신청 배경	사업신청 사유
세부 사업 계획	세부사업1 사 업 명 : 사업일정 : 사업장소 : 사업대상 : 사업내용 : 세부사업2 사 업 명 : 사업일정 : 사업장소 : 사업대상 : 사업내용 : 세부사업3 사 업 명 : 사업일정 : 사업장소 : 사업대상 : 사업내용 :

후속 사업 계획	사업 종료 후 주민 대상 공간 개방 및 활용 방안 등
재난 대응 방안	감염병, 화재 등 재난 위기 시 사업 운영 방안 등
사업 참여자	역할	성명	연락처	소속
	대표자	000	000-000-000	000위원회

❍ 예산사용계획

세부 사업명	예산 과목	산출내용	금액(원)	비고
합계

2022년    월    일

위와 같이 2022년 문화도시부평 지역문화 생태계 활성화

『부평별곳』공모사업에 신청합니다.

대표자            (서명)

【공통서식2】개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)부평구문화재단은 「지역문화 생태계 활성화 <부평별곳> 사업 운영과 관련하여 아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집‧이용 목적

(재)부평구문화재단은 <부평별곳> 모집 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 지원금 지급, 만족도

조사 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)부평구문화재단 <부평별곳> 사업 운영 관리 및 사업 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

(재)부평구문화재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 주소, 계좌정보, 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보 제3자 제공 내역

(재)부평구문화재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증 및 사업 관련 홍보 및 아카이빙을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

①개인정보를 제공받는 자 : 심의의원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

홍보물 및 영상 제작 외부업체, 문화도시 사업 성과관련 위탁업체

②개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증, 사업 관련 홍보 및 아카이빙

문화도시 성과 관리

③이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항, 사진, 동영상 등의 항목

목적에 따라 필요 정보 일부

④개인정보의 보유 및 이용 기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?    □ 동의     □ 동의하지 않음

2022년      월      일

동 의 자                (인/서명)

부평구문화재단 대표이사 귀하

【개별서식1】공간소개서(공간형)

문화도시부평 지역문화 생태계 활성화 『부평별곳』공모 사업 공간소개서
공간 정보	공 간 명		공간넓이
	공간층수		공간구분	□임대 □자가
	명 의 자		운영규정	□있음 □없음
	운영시간		상주인원	____명
	공간주소
공간 연혁
공간 소개
공간 사진

【개별서식2】단체회원명부(연대형)

연 번	성 명	활동 지역	활동 분야	비고

2022년    월    일

위와 같이 2022년 문화도시부평 지역문화 생태계 활성화

『부평별곳』신청에 따른 단체회원 명부를 확인합니다.

단체 대표자            (서명)