[서식 1] 2022 시소공작소 입주자 신청서 및 지원서류 제출 양식

2022 시소공작소 입주자 참여 신청서

※ 제출여부 란에 “○” 표시하여 제출해 주세요.

접수번호	미기재	접수일	미기재
성명	(인 또는 서명)
연번	제출목록		제출여부
1	이력서
2	자기소개서
3	주민등록등본
4	서약서
5	개인정보 수집・이용・조회・제공 동의서
6	경력사항 및 수상경력 증빙서류(사진 등)

□ 본 신청서는 2022 시소공작소 입주자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 도장 원본 필수, 서류작성 누락, 증빙자료 미첨부 등으로 발생하는 불이익에 대한 책임은 개인에게 있음을 알려 드립니다.

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(2022 시소공작소 입주자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2022년      월      일    신청인  성명:            (인 또는 서명)

2022 시소공작소 입주자 지원 이력서

이름		영문
생년월일		나이
휴대폰		전화번호
E-mail
주소

교육 / 연수 (문화예술 관련분야 교육 중심으로 기술 / 해당자에 한함)

기간	과정명	기관

경력사항 (전체경력: 00년 00개월 / 해당자에 한함)

근무기간	내 용(활동지역/활동명/활동 내 역할)	기관

기타활동 (문화예술 관련 활동 중심으로 기술 / 해당자에 한함)

기간	활동 내용	기관

수상내역 (문화예술 관련 수상 내역 기술 / 해당자에 한함)

기간	상세 내용	기관

연계사업 참여 여부

(문화도시센터 등 재단 사업 중 문화예술 관련 사업 참여 여부 최근 순으로 기술 / 해당자에 한함)

기간	사업명	활동내역	부서

창작공간 및 레지던스 입주활동 경력 (문화예술 관련 입주활동 경력 최근 순으로 기술 / 해당자에 한함)

입주기간	입주기관명		활동내역

자격증

취득일	자격증/ 면허증	등급	발행처

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2022년    월    일

성   명:                   (인 또는 서명)

2022 시소공작소 입주자 지원 자기소개서

* 지원동기와 교육과정 참여를 통해 기대하는 성과와 달성하고자 하는 목표를 기술하시오.

1. 시소공작소 입주신청 동기 및 목적

2. 가치관, 지향점 등 본 공모와 관련 있는 내용을 중심으로 본인의 소개글을 작성해주시기 바랍니다.

* 활동 기간 내 본인의 활동 목표 및 계획 등을 구체적으로 서술하세요.

1. 입주 기간 동안의 활동 계획서를 구체적으로 작성해 주십시오.

(목적, 기획의도, 추진내용, 추진일정, 기대효과, 향후 추진방향 및 사회적 가치)

2. 신청자가 가지고 있는 재능으로 지역민들과 나눌 수 있는 문화예술 프로그램 및 프로젝트 협업 아이디어를 자유롭게 작성

3. 문화공간 시소를 어떻게 활용할 것인지에 대해 구체적으로 작성

* 인천광역시 부평구가 보유하고 있는 문화, 인문, 사회, 과학 등 전반적인 자원에 대한 내용과 이에 대한 생각을 서술하세요.

*공란이 부족할 경우 별지 사용이 가능하며, 추가할 수도 있음

서  약  서

○ 성    명 :

○ 주    소 :

(재)인천광역시부평구문화재단의 2022 시소공작소 입주자 지원 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 신청서 및 증빙자료는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는 「2022 시소공작소 입주자 선정 심의위원회」의 평가대상에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입주자 선정을 위하여 구성된 「2022 시소공작소 입주자 선정 심의 위원회」의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2022.   .   .

성명 :               (인 또는 서명)

(재)인천광역시부평구문화재단 대표이사 귀하

[서식 2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

2022 시소공작소 입주자 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적: 2022 시소공작소 입주자 선정 심사, 계약 체결 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처 자격 및 경력사항 등 문화공간 운영주체 발굴 및 양성 프로그램 선발 관련 항목	동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □    동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

2022 시소공작소 입주자 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: (재)인천광역시부평구문화재단 이사장

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 2022 시소공작소 입주자 선정 관련 확인

□ 제공할 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 자격 및 경력사항 등 2022 시소공작소 입주자 선발 관련 항목

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 5년(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □    동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

2022 시소공작소 입주자 참여 신청과 관련하여「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적: 2022 시소공작소 입주자 선정

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 자격 및 경력사항 등 문2022 시소공작소 입주자 선발 관련 항목

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간: 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □    동의안함 □

4. 취재・촬영 및 초상권 사용

□ (재)인천광역시부평구문화재단은 사업의 홍보, 성과보고・분석을 위한 기록물 제작(사진영상, 결과보고서, 사례집, 연차보고서 등), 자료 제작, 홍보물 제작, 기록 등의 목적을 위해 참여자를 취재, 촬영할 수 있습니다.

□ 참여자는 1항의 내용을 잘 이해하고, 재단의 취재・촬영에 협조하고, 초상 사용에 동의합니다.

□ 1항에 따라 제작된 내용은 (재)인천광역시부평구문화재단 홈페이지 등 온라인 매체, 모바일 매체, 오프라인 매체(기록물, 홍보물, 보도자료 등)를 통해 전송, 배포될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

2022년    월    일    신청인  성명 :            (인 또는 서명)

(재)인천광역시부평구문화재단 이사장 귀하