문화두레시민회 <문화시민심사단> 신청서
이 름			연락처 (휴대폰)			사진
생년월일			이메일
최종학력			직업/소속
주소	인천광역시 부평구
주요 경력
○ 자기소개 ○ 문화예술 분야 활동 경력 ○ 관련 경력
지원 사유
○
본인은 위와 같이 문화두레시민회 <문화시민심사단>으로 참가신청하며, 본 활동과 관련하여 재단이 정한 심사 및 진행 규칙을 따를 것을 약속합니다. 2022 년 월 일 신청인 (인) 또는 서명 재단법인인천광역시 부평구문화재단 대표이사 귀하
개인정보 수집·이용에 대한 동의 □ 네 □ 아니오		(재)인천광역시부평구문화재단은 문화두레시민회 <문화시민심사단>와 관련하여 「개인정보보호법」제15조-제1항-제1호, 제17조-제1항-제1호, 제23조-제1항-제1호, 제24조-제1항-제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용, 제공에 관한 귀하의 동의를 얻고자합니다. 귀하는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보 수집·이용를 거부하실 경우 신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.
		수집·이용 항목		성명, 연락처, 주소
		수집·이용 목적		심사 제반절차 진행
		보유기간		문화도시 사업종료시까지