※ 아래 내용을 꼼꼼히 확인하신 후 지원신청서를 작성해주시기 바랍니다.

※ 본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

[제출서류 작성 시]

▪ 지원신청서는 한글(HWP) 파일로 저장하여 제출 바랍니다.

▪ 지원신청서 외 제출서류는 PDF 파일로 저장하여 제출 바랍니다.

▪ 각 지정양식의 파란색 글씨는 주의사항 및 작성방법이므로 확인 후 작성하시고, 삭제 후 제출 바랍니다.

▪ (인/서명) 란은 필수 작성으로 도장 및 서명 스캔하여 첨부 바랍니다.

▪ 기본 양식을 준수하되, 필요 시 양식 변경 및 페이지 추가하여 작성 가능합니다.

[파일 제출 시]

▪ 제출할 파일 전체를 하나의 폴더에 넣어 압축파일(ZIP)로 메일에 첨부 바랍니다.

▪ 아래 예시된 이름으로 메일 제출 바랍니다.

- 메일제목 및 폴더명 : 2022 도시예술연구소_개인(단체)명

- 파일명 : 1. 신청서류(지원서, 연구계획서, 개인정보 제공 동의서)_개인(단체)명

2. 포트폴리오_개인(단체)명

3. 기타 활동 증빙서류_개인(단체)명

□ 제출서류

연번	제출서류	비고
1	지원신청서 (연구계획서, 개인정보 수집⸱이용⸱제공 동의서)	필수 (지정양식)
2	인천 내 활동 이력 포트폴리오	필수
3	기타 증빙서류 (관련 자격증, 수료증, 확인서 등)	선택

2022 문화도시부평

<도시예술연구소> 지원신청서

신청자 정보
성 명		생년월일	. . . (만 세)
거 주 지	시 구 동 (이하 작성하지 않음)
휴대전화		E-mail
활동분야
주요 활동경력	※ 활동 분야는 경력을 근거로 기재바랍니다. ○ ○ ○

※아래 구성원 소개 항목은 팀 신청자만 해당

구성원	단 체 명
	단체 소개
	성 명	생년월일	활동 분야 및 역할	거주지역

활동 개요	참여자(단체) 소개 및 주요 활동내용

신청인은 상기와 같이 『2022 도시예술연구소』에 참여하고자 신청서 및 지원신청서를 제출하며, 사업절차 및 신청조건에 대해 충분히 숙지하고 제출한 서류의 내용에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 조치에 동의합니다.

2022년   월   일

신청인(대표자) :             (서명/인)

(재)부평구문화재단 대표이사 귀하

연 구 계 획 서

연구활동 주제	※ 부평구와 관련된 주제 선정 필수
연구기간	※ 최소 1개월 이상
연구목적 및 기획의도	※ 연구의 취지와 목적, 문제점과 필요성을 기술 바랍니다. ※ 지역 문화자원 활용 및 도시에서의 예술 연구활동에 대한 내용이 모두 포함되도록 기술 바랍니다.
세부계획	※ 연구 과정 및 실현까지 구체적인 연구를 통해 실현하는 프로젝트를 구체적으로 명시하여 기술 바랍니다.
기대효과 및 발전방향	※ 연구 활동을 통해 지역의 문화자원 개발 및 활성화, 네트워크 형성, 지역 예술 생태계 기여도 및 파급효과에 어떻게 영향을 줄 수 있는지 기술 바랍니다.

개인정보·고유식별정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

2022 문화도시부평 <도시예술연구소> 사업운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일주소,	도시예술연구소 사업운영 관련	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기
주민등록번호, 계좌번호	원천세 징수 등 지원비 사용 관련	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용 및 고유식별정보 수집에 동의하십니까?   □ 동의     □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공 업체	제공 목적	제공 항목	보유기간
홍보물 및 영상 제작 외부업체	사업관련 홍보 및 아카이빙	홍보물 자료, 사진, 동영상 아카이빙 자료 등	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기
문화도시 사업 성과 관리 위탁업체	문화도시 성과 관리	인터뷰, 설문 내용 등	사업 관련 목적을 달성할 경우 파기

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여가 불가합니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의      □ 동의하지 않음

2022년      월     일

신청자                   (인 또는 서명)

부평구문화재단 대표이사 귀하