【서식 1】 공모 신청서

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			2022 찾아가는 아트스쿨 프로그램 운영단체 공모 신청서							[공연형]
<표지>
신청분야 (■ 표시)		지역			(택 1)	□ 인천		□ 타지역
		학교급			(중복 가능)	□ 유치원	□ 초등학교	□ 중학교	□ 고등학교
프로그램명
단체명
☞ 작성 및 제출 시 유의사항 ▪ 공모 신청서 내 파란 글씨는 작성 안내를 위한 안내 또는 예시 문구로, 작성 시 반드시 삭제 ▪ 제출 자료 외 표지, 유인물 등 추가 자료 제출 금지 ▪ 제출 서류 중 ‘7부’는 원본 1부 외 복사본 6부 제출을 의미함 ▪ 제출 영상자료는 실제 공연 모습(심사자료로만 사용하니, 영상의 퀄리티는 중요하지 않음)이 담기도록 편집하여 1분 내외의 분량으로 제출. 1분이 넘어가는 시점의 자료는 심사에 참고하지 않음 ▪ 신청 분야에 따라 지원신청서 양식이 다르므로, 신청 분야의 지원신청서가 맞는지 반드시 확인 타 분야 지원신청서 사용 시 심의상 결격 처리 사유가 되오니 유의하시기 바람 ▪ 선정 이후 과도한 변경사항 발생 시 선정 및 계약 취소 사유가 될 수 있음 ▪ 공모 신청 마감은 1월 27일(목) 17시까지, 마감 이후 추가 제출 및 수정 사항 발생하지 않도록 사전 접수 요망
제출자료 (■ 표시 안함)	▶ 방문 및 우편 제출 □ 【서식 1】 공모신청서 7부 □ 【서식 2】 프로그램 및 운영단체 소개 자료 7부 □ 【서식 3】 견적서 7부 □ 【서식 4】 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부 □ 【서식 5】 서약서 1부 □ 사업자등록증 또는 법인등록증 1부 (※ 비영리 임의단체 사업자등록증은 불가함) □ 건강보험/국민연금 완납증명서 1부 □ [인천 연고] 인천 연고 관련 증빙자료(주민등록초본, 졸업‧재학증명서 등) 1부 ▶ 이메일 제출 □ 공연 소개 동영상 1개(1분 내외 영상, qodptmf1210@naver.com)
본 공모 신청서의 기재 내용과 제출 자료는 모두 사실이며, 허위⋅과장으로 판명되었을 경우, 추후 어떤 불이익에도 이의를 제기하지 않을 것임을 확약하며, 지원 조건을 준수할 것을 약속합니다. 2022년 월 일 신청인: 대표 (서명 또는 날인) 인천광역시교육청학생교육문화회관장 귀하

신청분야 (■ 표시)	지역		(택 1)		□ 인천			□ 타지역
	참여대상		(중복 가능)		□ 유치원	□ 초등학교		□ 중학교		□ 고등학교
1. 운영단체 정보
운영단체명
소재지		(우 00000)
연락처		대표자		성명:			실무자		성명:
				휴대전화:					휴대전화:
				E-mail:					E-mail:
2. 프로그램 개요											[공연형]
프로그램명
영역(장르)		※ (예시) 클래식-관현악 등
공연 방법 (■ 표시)		□ 등교만 가능 □ 등교 + 원격 가능 ▶ 원격 방식: □ 실시간 소통형 □ 콘텐츠 배포형 □ 복합형(콘텐츠 배포+실시간 소통) ▶ 활용매체: (예시) ZOOM, 네이버웨일 등 ※ 학교에 콘텐츠 제공(동영상 파일 제공)은 불가 ※ 음향 등 저작권 침해 주의(사전검토 바람) ※ 콘텐츠 배포형일 경우, 1회 사용 원칙. 재사용 불가
도서지역 (■ 표시)		□ 등교, 원격 모두 운영 가능 □ 원격만 운영 가능 □ 모두 운영 불가 ※ 인천지역의 특성 상 도서지역이 포함되므로, 운영 가능 여부를 표시
기획의도		※ 본 사업을 지원하게 된 계기, 기획과정, 프로그램 참여대상을 선택하게 된 이유 등 ※ 참여자와 소통하고자 하는 주제, 접근법 등
프로그램 내용		※ 주요 내용만 개조식으로 간략히 작성 (예시) 1. 학생들에게 친숙한 클래식과 영화 음악을 해설과 함께 연주 2. 악기종류 및 연주기법을 소개함
기대효과		▪ (해당학교 및 참여자 관점) ▪ (운영단체 관점) ▪ (지역문화예술교육 네트워크 관점)
소요예산 (1교 1회 기준)		총: 0,000,000원 ※ 총액만 작성. 400만원을 초과하지 않도록 작성하되, 음향장비를 대여 또는 자체 구비하지 않을 경우 50만원 감액하여 작성
참여자 현황		※ 총 인원 및 구성 ▪ 총 인원: (예시) 총 8명 ▪ 출연진: (예시) 피아노(1명), 클라리넷(1명), 바이올린(2명), 첼로(1명), 해설자(1명). ▪ 스태프: (예시) 음향(1명), 조명(1명)
학교 준비 사항		※ 학교에서 준비해야 할 필수 사항 기재

3. 운영단체 이력

[공연형]

문화예술교육 관련 운영 실적(최근 3년: 2019년~)

※ 교육부, 시·도 교육청, 기타 부처 및 기업 등에서 지원받은 실적 포함 작성

※ 문화예술교육 관련 활동 중 주요 활동 위주로만 작성(10개 이내 작성)

※ 2022년 사업은 확정된 경우에만 작성

※ 최신순으로 작성

연도	사업명(행사명)	대상	지원기관	외부지원/자체기획
2021	2021 찾아가는 아트스쿨	학생	인천학생교육문화회관	외부지원
2020	학부모와 함께하는 공연	학부모	000000	외부지원
2019	0000000	일반	-	자체기획

4. 운영단체 이력 증빙자료(※ 쪽수 추가 첨부 가능, 총 5장 이내)	[공연형]
※ 3. 운영단체 이력의 내용을 중심으로 사진 자료 첨부(공연 사진, 리플렛 사진 스캔본 등)

5. 참여인력 현황(총: 00명) ※ 프로그램 운영을 위한 내부인력 기재					[공연형]
구분	역할	성명	성별	주요활동
1	출연진	000	0	☞ 실행연도, 지원기관명, 사업명 등 주요활동 및 경력만 기재
2	스태프	000	0	※ 스태프는 학교에 방문하는 내부 고정 인력만 기재

【서식 2】 프로그램 및 운영단체 소개 자료

공연형 (등교수업형)		2022 찾아가는 아트스쿨 프로그램 소개 자료(학교 배포용)
		프로그램명
영역(장르)	(예시) 클래식-관현악		공연시간			(예시) 1회 60분
방식 (■ 표시)	□ 학생 참여형 □ 학생 관람형 □ 복합형(참여+관람)		참여인원 (출연진/스태프)			(예시) 총 8명 (출연진 6명, 스태프 2명)
목표
프로그램 소개	▪ ▪
단위 (■ 표시)	□동아리형, □학급형, □학년형, □학교형			적정 관람 학년(연령)	(예시) 초3 ~ 초5
단계	활동 내용						시간(분)	비고 (관련사진 및 유의사항)
도입	※ 내용 및 진행 과정을 구체적으로 기재 ※ 내용이 유기적으로 연계되도록 구성 바람 ※ 프로그램 소개자료는 1프로그램 1쪽으로 작성 바람 대상(유,초,중,고)별 다른 프로그램으로 구성 시 추가 작성
전개
정리
학교 준비사항
✿

공연형 (원격수업형)		2022 찾아가는 아트스쿨 프로그램 소개 자료(학교 배포용)
		프로그램명
영역(장르)	(예시) 클래식-관현악		공연시간			(예시) 1회 60분
방식 (■ 표시)	□ 실시간 소통형 □ 콘텐츠 배포형 □ 복합형(콘텐츠 배포+실시간 소통) - 활용매체: (예) ZOOM, 유튜브 등		참여인원 (출연진/스태프)			(예시) 총 8명 (출연진 6명, 스태프 2명)
목표
프로그램 소개	▪ ▪
단위 (■ 표시)	□동아리형, □학급형, □학년형, □학교형			적정 관람 학년(연령)	(예시) 초3 ~ 초5
단계	활동 내용						시간(분)	비고 (관련사진 및 유의사항)
송출방식 안내	※ 원격수업형은 원격 방식이 가능한 프로그램일 경우 작성 ※ 참여자 소통 방법 또는 콘텐츠 배포 방법을 구체적으로 제시 ※ 리플릿 안내자료 등에 대한 전달 방법을 포함하여 작성
	※ 등교수업형과 중복인 부분은 제외 후 변경사항만 작성
학교 준비사항
✿

공연형		2022 찾아가는 아트스쿨 운영단체 소개 자료(학교 배포용)
		프로그램명
운영단체명			연락처	※ 공개용 전화번호 기재
운영단체 실적	※ 최신순으로 작성 ※ 최근 3년 이내(2019~ ) 내용으로 작성하되, 주요 이력만 작성
운영단체 소개	※ 운영단체 소개자료(실적, 소개 포함)는 1쪽으로 작성

【서식 3】 견적서

No. 1 견 적 서(학교명)
	2022년 0월 0일						공급자	등록번호
								상호(법인명)							성명
	인천학생교육문화회관		귀하
								사업장주소
								업태							종목
	아래와 같이 견적합니다.
								전화번호
운영일정		4.1.(금) 10:00~11:00										운영방법		등교수업형
합 계 금 액 (공급가액+세액)		금 사백만원							(￦ 4,000,000원)
품명		규격		수량		단가				공급가액			세액				비고
(예시) 공연료		식		1		0				0			부가세포함
음향장비 대여		식		1		0				0			부가세포함
리플릿		부		250		0				0			부가세포함
-		이		하		여				백			-
계										0

No. 1 견 적 서(학교명)
	2022년 0월 0일						공급자	등록번호
								상호(법인명)							성명
	인천학생교육문화회관		귀하
								사업장주소
								업태							종목
	아래와 같이 견적합니다.
								전화번호
운영일정												운영방법		원격수업형
합 계 금 액 (공급가액+세액)		금 원							(￦ 원)
품명		규격		수량		단가				공급가액			세액				비고
계										0

【서식 4】 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「인천광역시교육청학생교육문화회관」에서 추진하는 「2022 찾아가는 아트스쿨」 운영단체 공모와 관련하여, 심사 및 운영 업무의 원활한 진행을 위해 「개인정보보호법」 제15조 내지 제22조에 의거하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보에 대한 제공 및 수집·이용에 동의합니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의

수집 항목	수집 및 이용의 목적	보유 기간
성명, 생년월일, 주민등록번호(대표), 단체 주소, 연락처, E-mail, 단체명, 프로그램 및 운영단체 소개 내용	심사를 위해 필요한 본인 및 심사자료 확인 (선정 후 계약 시) 계약 및 프로그램 운영 시 활용	심사기간 및 계약기간, (계약 이후) 프로그램 운영기간 동안 이용, 차후 공공기록물 보존기간에 따라 보관

※ 위 개인정보의 제공, 수집·이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 문화예술단체 공모 참여에 제한이 있을 수 있음(■ 표시)

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 제3자 제공 동의(심사 및 프로그램 운영)

제공받는자	제공 항목	이용 목적	이용 및 보유기간	비고
심사위원, 인천광역시교육청 관할 초, 중, 고, 기타 학교	성명, 생년월일, 주민등록번호(대표), 연락처, E-mail, 단체명, 프로그램 및 운영단체 소개 내용	공연, 전시, 예술단체 안내, 사업 홍보, 프로그램 홍보 등	심사기간 및 계약기간, (계약 이후) 프로그램 운영기간 동안 이용, 차후 공공기록물 보존기간에 따라 보관	선정 후, 계약 시 추가 활용

※ 위 개인정보의 제공, 수집·이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 문화예술단체 공모 참여에 제한이 있을 수 있음(■ 표시)

□동의함.	□동의하지 않음.

2022년      월      일

단체명:

대표자:                      (서명 또는 인)

실무자:                      (서명 또는 인)

인천광역시교육청학생교육문화회관장 귀하

【서식 5】 서약서

서   약   서

본인은 인천광역시교육청학생교육문화회관 「2022 찾아가는 아트스쿨」 프로그램 운영 참여에 관련하여 다음 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재 사실이 확인될 경우 참가자격에서 제외됨을 수용하고, 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 대해 수용하고, 이에 대한 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 운영사업자로 선정될 경우 인천광역시교육청학생교육문화회관측의 조정안(학교 수와 교육과정 내용에 따른 금액조정 등)을 성실히 수용하고 이에 대한 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 최선을 다하여 본 사업에 임하여 완료할 것을 서약합니다.

2022년    월    일

제안공모참가대표자

주          소:

상호 또는 명칭:

대    표    자:                 (인)

주민(법인)등록번호:

인천광역시교육청 학생교육문화회관장 귀하