	2021 인천예술인 긴급 생계지원 신청서

지원 신청 대상	이 름
	주민번호
	주 소	( )
	연락처
	이메일
	활동분야	□ 문학 □ 시각 □ 공연 □ 전통 □ 기타( )
인천예술인e음카드 본인 보유 여부		□ 보유		보유카드번호 (16자리)	9460 - - -
		□ 미보유
제출서류 * 공고 기간 내 발급에 한해 유효	필수 1 : 주민등록 등·초본 중 1부.						□ 제출
	필수 2 : 건강보험자격득실확인서 또는 국민기초생활수급자증명서 1부.						□ 제출
	필수 3 : 한국예술인복지재단 예술활동증명 확인서 1부.						□ 제출
	선택 1 : 단체등록증(사업자등록증 또는 고유번호증) 1부. ※ 전문예술단체 직장보험가입자의 경우, 필수 제출						□ 제출
개인정보 수집 및 제3자 제공·활용 동의 □함 □안함	본 개인은 「인천문화재단 인천예술인 긴급 생계지원」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.
	개인정보 보호법 제15조, 제17조에 따라 e음카드 발급을 위해 개인정보를 제3자(코나아이 주식회사)에 제공 및 활용에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> 인천예술인 이음카드 발급대상 정보 관리, 발급 정보 확인 등		<개인정보 수집항목> 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 제출내용			<개인정보 이용방법> 인천예술인 이음카드 발급 및 관리 업무에만 사용

※ 본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 발생 할 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

	2021년 월 일
신청자		인/서명